瀘市府辦規(guī)〔2022〕6號(hào)

各區(qū)縣人民政府,，各園區(qū)管委會(huì)，市級(jí)各部門（有關(guān)單位）：

《瀘州市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施細(xì)則》已經(jīng)市九屆人民政府第13次常務(wù)會(huì)議審議通過(guò)?，F(xiàn)印發(fā)給你們,，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行,。

瀘州市人民政府辦公室    

2022年7月11日       

瀘州市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施細(xì)則

第一章 總  則

第一條 為進(jìn)一步健全互助共濟(jì),、責(zé)任共擔(dān)的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱職工醫(yī)保）制度,，切實(shí)減輕參保職工門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān),，根據(jù)《四川省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)四川省建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施辦法的通知》（川辦發(fā)〔2021〕85號(hào)）等精神,，結(jié)合我市實(shí)際,，制定本實(shí)施細(xì)則。

第二條 以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo),，堅(jiān)持統(tǒng)籌共濟(jì),、保障基本、平穩(wěn)過(guò)渡,、政策連續(xù)原則,，既盡力而為、又量力而行,，將門診費(fèi)用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍,，改革職工醫(yī)保個(gè)人賬戶，建立健全門診共濟(jì)保障機(jī)制,，提高醫(yī)?；鹗褂眯剩鸩綔p輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān),，實(shí)現(xiàn)制度更加公平更可持續(xù),。

第三條 按照市級(jí)統(tǒng)籌、分級(jí)管理,、責(zé)任分擔(dān)的原則,，建立保障基本、統(tǒng)籌共濟(jì)的職工醫(yī)保門診保障制度,。各區(qū)縣人民政府負(fù)責(zé)本轄區(qū)職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障制度的貫徹落實(shí),。市醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)我市職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障工作的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。各級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）具體負(fù)責(zé)普通門診統(tǒng)籌資金的籌集,、管理和待遇審核,、支付等工作。

第四條 本實(shí)施細(xì)則適用于我市職工醫(yī)保參保人員（含退休人員及靈活就業(yè)人員）,。 

第二章 個(gè)人賬戶使用管理

第五條 改革職工醫(yī)保參保人員個(gè)人賬戶計(jì)入辦法,。單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金；按統(tǒng)賬結(jié)合方式繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的靈活就業(yè)人員,，其本人參保繳費(fèi)基數(shù)的7%計(jì)入統(tǒng)籌基金,；參加職工醫(yī)保單建統(tǒng)籌的參保人員繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金。

（一）在職職工個(gè)人賬戶由個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入,，計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%,。

（二）退休人員個(gè)人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入,，劃入額度為2022年全市基本養(yǎng)老金平均水平的2.8%。在職轉(zhuǎn)退休,，從享受醫(yī)保退休待遇起調(diào)整退休人員個(gè)人賬戶計(jì)入辦法,。

（三）參加職工醫(yī)保單建統(tǒng)籌的參保人員，不建立個(gè)人賬戶,。

第六條 職工醫(yī)保個(gè)人賬戶使用范圍包括：

（一）個(gè)人賬戶主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用。

（二）個(gè)人賬戶可以用于支付參保人員本人及其配偶,、父母,、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品,、醫(yī)療器械,、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn),、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn),、重特大疾病保險(xiǎn)、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)等由政府開(kāi)展的與醫(yī)療保障相關(guān)的社會(huì)保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi),。

第七條 個(gè)人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用,、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出。

第八條 個(gè)人賬戶本金和利息歸個(gè)人所有,，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承,。參保人員跨統(tǒng)籌地區(qū)流動(dòng)就業(yè)的，個(gè)人賬戶隨其醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移劃轉(zhuǎn),。職工醫(yī)保參保人員死亡的,，其個(gè)人賬戶余額依法繼承，他人不得冒名使用已死亡人員的醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡就醫(yī)或購(gòu)藥,。

 第三章 門診共濟(jì)保障制度

第九條 增強(qiáng)門診共濟(jì)保障功能,。在做好門診特殊疾病醫(yī)療保障工作的基礎(chǔ)上，將多發(fā)病,、常見(jiàn)病的普通門診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍,，建立健全門診共濟(jì)保障機(jī)制。調(diào)整職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶結(jié)構(gòu),，調(diào)整后增加的統(tǒng)籌基金主要用于門診共濟(jì)保障,，提高參保人員門診待遇。

第十條 參加職工醫(yī)保并在待遇享受期內(nèi)的人員,，按規(guī)定享受職工醫(yī)保普通門診費(fèi)用統(tǒng)籌（以下簡(jiǎn)稱職工門診統(tǒng)籌）保障待遇,。 

第十一條 職工門診統(tǒng)籌基金支付范圍。職工一個(gè)自然年度內(nèi)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄,、診療項(xiàng)目目錄,、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)范圍（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)保目錄）以及在符合條件的定點(diǎn)零售藥店的政策范圍內(nèi)購(gòu)藥費(fèi)用,，納入職工門診統(tǒng)籌基金支付范圍。在非醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)未納入門診共濟(jì)保障服務(wù)范圍的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用,、購(gòu)藥費(fèi)用（急診,、搶救除外）醫(yī)保基金不予支付,。

第十二條 職工門診統(tǒng)籌待遇標(biāo)準(zhǔn),。

（一）參加統(tǒng)賬結(jié)合人員的職工門診統(tǒng)籌待遇標(biāo)準(zhǔn)。按年度設(shè)起付線,，一個(gè)自然年度內(nèi),，在職職工起付線200元、退休人員150元,；支付比例為三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店50%,、二級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)60%，退休人員在上述相應(yīng)支付比例基礎(chǔ)上增加10個(gè)百分點(diǎn),；在職人員和退休人員年度支付限額分別為800元和1000元,。

（二）參加單建統(tǒng)籌人員的職工門診統(tǒng)籌待遇標(biāo)準(zhǔn)。按年度設(shè)起付線,，一個(gè)自然年度內(nèi)起付線為200元,；支付比例為三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店50%、二級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)60%,；年度支付限額為400元,。

（三）參保職工在我市以外其他統(tǒng)籌區(qū)就診或購(gòu)藥時(shí)，職工門診統(tǒng)籌起付線,、報(bào)銷比例,、基金支付限額等與統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)一致。

（四）參保人員辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系在職轉(zhuǎn)退休,，從享受職工醫(yī)保退休待遇起,，享受退休職工門診統(tǒng)籌的報(bào)銷比例和起付線，年度支付限額最高不超過(guò)1000元,。

第十三條 參加職工醫(yī)保并采取藥物治療的高血壓﹑糖尿?。ㄒ韵潞?jiǎn)稱“兩病”）患者，其認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn),、用藥范圍,、保障水平、管理服務(wù)等與城鄉(xiāng)居民“兩病”門診用藥保障保持一致,。

“兩病”患者符合門診特殊疾病標(biāo)準(zhǔn)的,，納入門診特殊疾病管理范圍，執(zhí)行門診特殊疾病政策,，不得重復(fù)享受待遇,。

第十四條 完善門診特殊疾病政策,。根據(jù)醫(yī)保基金承受能力,，確定門診特殊疾病病種,，逐步擴(kuò)大由統(tǒng)籌基金支付的門診特殊疾病病種范圍，并使用全省統(tǒng)一的病種名稱,、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)等,。門診特殊疾病的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付限額,、支付比例,、支付范圍等按我市現(xiàn)行政策執(zhí)行，由市醫(yī)保局和市財(cái)政局根據(jù)基金運(yùn)行情況實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整,。若國(guó)家和省有新的規(guī)定，則從其規(guī)定,。

第十五條 門診共濟(jì)保障方式主要包括職工門診統(tǒng)籌保障,、“兩病”門診用藥保障、門診特殊疾病保障等,。做好職工門診統(tǒng)籌與職工“兩病”門診用藥保障,、門診特殊疾病保障、住院費(fèi)用支付政策的銜接,。按門診特殊疾病,、職工“兩病”門診用藥保障等政策規(guī)定，應(yīng)由參保人員個(gè)人自付的醫(yī)療費(fèi)用不再納入職工門診統(tǒng)籌保障支付范圍,。

職工門診統(tǒng)籌年度支付限額在當(dāng)年度使用,，不能結(jié)轉(zhuǎn)到下一年度，不能轉(zhuǎn)讓他人使用,。職工門診統(tǒng)籌年度支付總金額計(jì)入職工醫(yī)保年度最高支付限額,。

第十六條 參保人在具備直接結(jié)算條件的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)、購(gòu)藥的,，應(yīng)持社會(huì)保障卡或醫(yī)保電子憑證直接結(jié)算,，參保人員按規(guī)定只需支付個(gè)人負(fù)擔(dān)部分費(fèi)用，醫(yī)?；鹬Ц恫糠钟舍t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定期結(jié)算,。

進(jìn)一步完善普通門診、門診特殊疾病異地就醫(yī)直接結(jié)算管理服務(wù)工作機(jī)制,，切實(shí)保障參保人員異地就醫(yī)權(quán)益,。

第四章 管理與監(jiān)督

第十七條 拓展普通門診統(tǒng)籌保障服務(wù)范圍，將資質(zhì)合規(guī),、管理規(guī)范,、信譽(yù)良好,、布局合理，進(jìn)銷存管理系統(tǒng)與醫(yī)保系統(tǒng)對(duì)接,、且滿足對(duì)所售藥品實(shí)現(xiàn)符合藥品管理法計(jì)算機(jī)追溯體系等條件的定點(diǎn)零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入職工門診統(tǒng)籌保障服務(wù)范圍,，支持外配處方在定點(diǎn)零售藥店結(jié)算和配藥，充分發(fā)揮定點(diǎn)零售藥店便民,、可及的作用,。探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)納入保障范圍。

第十八條 建立個(gè)人賬戶全流程動(dòng)態(tài)管理機(jī)制,。

（一）進(jìn)一步完善個(gè)人賬戶管理辦法,，嚴(yán)格執(zhí)行基金收支預(yù)算管理，做好收支信息統(tǒng)計(jì),，監(jiān)測(cè)職工門診統(tǒng)籌基金運(yùn)行情況,。

（二）加強(qiáng)對(duì)個(gè)人賬戶使用、結(jié)算,、支付等環(huán)節(jié)的審核,，對(duì)參保繳費(fèi)進(jìn)行稽核，對(duì)待遇審核,、基金使用,、費(fèi)用結(jié)算等環(huán)節(jié)進(jìn)行內(nèi)部控制監(jiān)督檢查，實(shí)現(xiàn)對(duì)個(gè)人賬戶全流程動(dòng)態(tài)管理,，確?；鹌椒€(wěn)運(yùn)行。  

（三）建立健全基金管理內(nèi)控制度,，完善經(jīng)辦和稽核,、會(huì)計(jì)和出納、業(yè)務(wù)和財(cái)務(wù),、信息和業(yè)務(wù)等不相容崗位相互制約機(jī)制,，完善醫(yī)保、財(cái)政,、稅務(wù)三方定期對(duì)賬機(jī)制,，防范化解內(nèi)部監(jiān)管風(fēng)險(xiǎn)。

第十九條 完善管理服務(wù)措施,，有效引導(dǎo)醫(yī)療資源進(jìn)一步合理利用,。通過(guò)協(xié)同推動(dòng)基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)，完善分級(jí)診療和家庭醫(yī)生簽約服務(wù),，規(guī)范長(zhǎng)期處方管理,，引導(dǎo)參保人員在基層就醫(yī)首診。結(jié)合完善門診特殊疾病管理措施，規(guī)范基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療及轉(zhuǎn)診等行為,。

第二十條 強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理,。將優(yōu)先使用醫(yī)保目錄藥品（診療項(xiàng)目）、控制自費(fèi)比例,、嚴(yán)禁誘導(dǎo)院外購(gòu)藥,、定點(diǎn)零售藥店藥品售價(jià)不高于在四川省藥械集中采購(gòu)及醫(yī)藥價(jià)格監(jiān)管平臺(tái)上同產(chǎn)品的掛網(wǎng)價(jià)格等要求納入?yún)f(xié)議管理，強(qiáng)化協(xié)議條款及指標(biāo)約束作用,，健全醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控,、分析和考核體系，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)規(guī)范提供診療和用藥保障服務(wù),。

將使用醫(yī)?；鹎闆r納入醫(yī)保信用管理，發(fā)揮基金監(jiān)管的激勵(lì)和約束作用,。

第二十一條 建立健全醫(yī)?；鸢踩揽貦C(jī)制。

（一）嚴(yán)格貫徹落實(shí)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》,，全面加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為,、藥品及醫(yī)用耗材進(jìn)銷存等的監(jiān)督和管理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鹑I(lǐng)域、全流程,、全方位監(jiān)管,。推進(jìn)基金監(jiān)管常態(tài)化、制度化,、精細(xì)化,，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)購(gòu)銷存監(jiān)管，納入門診共濟(jì)保障服務(wù)范圍的定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)定期向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告流轉(zhuǎn)處方,、藥品進(jìn)銷存臺(tái)賬和財(cái)務(wù)核算賬目,，以實(shí)現(xiàn)基金監(jiān)管向“管服務(wù)、管技術(shù),、管價(jià)格”轉(zhuǎn)變,。

（二）壓實(shí)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)主體責(zé)任、衛(wèi)生健康部門行業(yè)主管責(zé)任,、醫(yī)保部門監(jiān)管責(zé)任,、區(qū)縣人民政府屬地責(zé)任，落實(shí)衛(wèi)生健康,、公安,、市場(chǎng)監(jiān)管、審計(jì)等有關(guān)部門協(xié)同監(jiān)管責(zé)任,，嚴(yán)肅查處定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu),、參保人員,、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違法違規(guī)行為。

（三）加強(qiáng)門診醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保大數(shù)據(jù)智能監(jiān)控,，重點(diǎn)查處醫(yī)藥機(jī)構(gòu)過(guò)度診療,、不合理用藥、個(gè)人賬戶套現(xiàn),、冒名就醫(yī)購(gòu)藥,、偽造醫(yī)療文書(shū)或票據(jù)等欺詐騙保違法違規(guī)行為，確?；鸢踩咝?、合理使用。

第二十二條 完善與門診共濟(jì)保障相適應(yīng)的付費(fèi)機(jī)制,，加強(qiáng)門診醫(yī)藥費(fèi)用數(shù)據(jù)采集和分析應(yīng)用,。對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)可按人頭付費(fèi)，積極探索將按人頭付費(fèi)與慢性病管理相結(jié)合,；對(duì)日間手術(shù)及符合條件的門診特殊病種,，推行按病種付費(fèi)。結(jié)合區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)等工作實(shí)際,，探索門診統(tǒng)籌支付方式改革,；對(duì)不宜打包付費(fèi)的門診費(fèi)用，可按項(xiàng)目付費(fèi),?？茖W(xué)合理確定醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者主動(dòng)使用療效確切,、價(jià)格合理的藥品,。 

第五章 附  則

第二十三條 根據(jù)醫(yī)療技術(shù)發(fā)展和基金運(yùn)行情況，職工門診統(tǒng)籌基金支付比例,、政策范圍內(nèi)統(tǒng)籌基金最高支付限額等,，由市醫(yī)保局商市財(cái)政局適時(shí)調(diào)整。

第二十四條 此前有關(guān)政策與本實(shí)施細(xì)則不一致的,，以本實(shí)施細(xì)則為準(zhǔn),。

第二十五條 本實(shí)施細(xì)則自2023年1月1日起施行，有效期5年,。