2022年以來,，按照國家和省醫(yī)保局要求，瀘州市陸續(xù)調(diào)整了一些醫(yī)保政策,，先后制訂或修訂出臺了《瀘州市健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度實施辦法》《瀘州市基本醫(yī)療保險和生育保險實施辦法》《瀘州市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施細則》等,。為讓大家進一步了解政策，近日,，市醫(yī)保局再次對這些調(diào)整的醫(yī)保政策進行了解讀,。

《瀘州市健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度實施辦法》

實施時間：2022年9月1日

解讀：根據(jù)該《實施辦法》，救助對象包括相關(guān)部門認定的特困人員,、孤兒,、低保對象、低保邊緣家庭成員,、納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口（以下稱防止返貧監(jiān)測對象）以及不符合特困人員救助供養(yǎng),、低保或低保邊緣家庭條件,，但因高額醫(yī)療費用支出導(dǎo)致家庭基本生活出現(xiàn)嚴重困難的大病患者（以下稱因病致貧重病患者）6類對象,。

《實施辦法》中明確,，大病保險傾斜支付對象的大病保險起付線較普通城鄉(xiāng)居民降低50%，分段報銷比例較普通城鄉(xiāng)居民提高5個百分點,。特困人員,、孤兒和低保對象可以享受大病保險傾斜支付。

醫(yī)療救助對象可以享受的待遇包括：分類資助參保,，即按瀘州市同期城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個人繳費標準,，對特困人員、孤兒給予全額資助,，對低保對象,、防止返貧監(jiān)測對象給予75%的定額資助；普通門診救助,，即對特困人員,、孤兒在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)保政策范圍內(nèi)的普通門診醫(yī)療費用，給予全額救助,，年度救助限額為500元,。

《實施辦法》合理確定基本救助水平。按救助對象家庭困難情況,，分類設(shè)定年度救助起付標準（以下簡稱起付標準）,，其中，特困人員,、孤兒,、低保對象不設(shè)起付標準，防止返貧監(jiān)測對象,、低保邊緣家庭成員,、因病致貧重病患者的起付標準分別為瀘州市上年居民人均可支配收入（2021瀘州市全年全體居民人均可支配收入31150元）的5%、10%,、25%,。統(tǒng)籌門診特殊疾病和住院救助保障，門診特殊疾病和住院醫(yī)療費用合并計算起付標準,，共用年度救助限額,。救助對象經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險（或職工補充醫(yī)療保險）等報銷后個人負擔(dān)的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用（含門診特殊疾病,、住院,、單行支付藥品和高值藥品醫(yī)療費用）超過起付標準以上的部分，在年度救助限額內(nèi)按比例進行救助,，其中,，特困人員、孤兒給予全額救助；低保對象救助比例為70%,，防止返貧監(jiān)測對象救助比例為65%,，年度救助限額為12000元；低保邊緣家庭成員,、因病致貧重病患者救助比例為50%,，年度救助限額為8000元。

對規(guī)范轉(zhuǎn)診且在省域內(nèi)就醫(yī)的救助對象,，經(jīng)三重制度綜合保障后政策范圍內(nèi)個人年度累計自付費用仍超過瀘州市防止返貧監(jiān)測收入標準的部分（2022年瀘州市防止返貧監(jiān)測收入標準為6800元）,，給予傾斜救助，救助比例為50%,，傾斜救助年度限額為15000元,。

需要提醒大家的是，醫(yī)療救助對象就醫(yī)時要注意以下幾點：（一）經(jīng)基層首診轉(zhuǎn)診至市域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院的特困人員,、孤兒,、低保對象，可以享受“先診療后付費”政策,，全面免除住院押金。（二）未按規(guī)定轉(zhuǎn)診的救助對象,，所發(fā)生的醫(yī)療費用原則上不納入醫(yī)療救助范圍,。（三）異地安置和異地轉(zhuǎn)診的救助對象應(yīng)按規(guī)定辦理登記備案，按規(guī)定轉(zhuǎn)診的救助對象,，執(zhí)行瀘州市救助標準,。

修訂出臺：《瀘州市基本醫(yī)療保險和生育保險實施辦法》

實施時間：2023年1月1日

解讀：新修訂的《實施辦法》將職工醫(yī)保繳費基數(shù)下限由原全省上年度城鎮(zhèn)全部單位就業(yè)人員平均工資的90%調(diào)整為80%。

在職工醫(yī)保待遇政策方面,，一是適當(dāng)提高職工醫(yī)保住院報銷待遇水平：將職工醫(yī)保參保人員在市外住院的醫(yī)療機構(gòu)級別由原來的一個級別管理（即二級及以下醫(yī)療機構(gòu)和三級醫(yī)療機構(gòu)）調(diào)整為一級醫(yī)療機構(gòu),、二級醫(yī)療機構(gòu)和三級醫(yī)療機構(gòu)三個醫(yī)療機構(gòu)級別進行管理；提高了職工醫(yī)保參保人員在市外醫(yī)療機構(gòu)住院支付比例：將臨時外出（市外）急診搶救和辦理了轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)的職工醫(yī)保參保人員在市外醫(yī)療機構(gòu)住院支付比例由75%提高到了80%,，臨時外出（市外）急診搶救和辦理了轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)的職工醫(yī)保退休人員在市外三級,、二級和一級醫(yī)療機構(gòu)住院支付比例由75%分別提高到了80%、82%和86%,，未辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的職工醫(yī)保退休人員在市外二級和一級醫(yī)療機構(gòu)住院支付比例由70%分別提高到了72%和76%,。

二是適當(dāng)提高職工醫(yī)保年度支付限額。將職工醫(yī)保年度支付限額由26萬提高至28萬,，提高了群眾待遇,，切實減輕群眾患大病的醫(yī)療費用負擔(dān)。

此外,，《實施辦法》還明確,，從2023年起，單建統(tǒng)籌人員的繳費比例為6.3%,，繳費基數(shù)下調(diào)了10個百分點,；單建統(tǒng)籌人員新增職工普通門診統(tǒng)籌待遇“,、兩病”門診用藥保障待遇和Ⅰ類門診特殊疾病待遇；將新參加職工醫(yī)保的參保靈活就業(yè)人員的待遇等待期時限減少至3個月,。

若參保人員已連續(xù)2年（含2年）以上參加居民醫(yī)保且中斷繳費在3個月（含）以內(nèi),，因就業(yè)等個人狀態(tài)變化由居民醫(yī)保轉(zhuǎn)移接續(xù)為瀘州市職工醫(yī)保參保關(guān)系的，可按瀘州市規(guī)定補繳中斷期間的職工醫(yī)保費后,，補繳后基本醫(yī)療保險待遇連續(xù)享受,。中斷繳費3個月以上的，從連續(xù)足額繳費滿3個月后享受職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付待遇,。

針對居民醫(yī)保參保和待遇政策,，《實施辦法》中明確：在集中繳費期內(nèi)繳納下年度居民醫(yī)保費的，從下年度1月1日起享受居民醫(yī)保待遇,；將在集中繳費期外繳納居民醫(yī)保費待遇等待期由原180天減少至3個月,，促進居民醫(yī)保征收和鼓勵全民參保；將“低保邊緣家庭中的未成年人”納入政府資助參加居民醫(yī)保的范圍,；將居民醫(yī)保參保人員在市外住院的醫(yī)療機構(gòu)級別由原來的兩個級別管理（即二級及以下醫(yī)療機構(gòu)和三級醫(yī)療機構(gòu)）調(diào)整為一級醫(yī)療機構(gòu),、二級醫(yī)療機構(gòu)和三級醫(yī)療機構(gòu)三個醫(yī)療機構(gòu)級別進行管理，將臨時外出（市外）急診搶救和辦理了轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)的居民醫(yī)保參保人員在市外三級,、二級和一級醫(yī)療機構(gòu)住院支付比例分別設(shè)置為50%,、70%和80%；未辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的居民醫(yī)保參保人員在市外二級和一級醫(yī)療機構(gòu)住院支付比例由原來的55%分別提高到60%,、70%,；將居民醫(yī)保參保人員在市內(nèi)三級醫(yī)療機構(gòu)住院支付比例由55%提高到了60%。

此外,，提高了居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌年度支付限額標準,，從2023年起，將居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌年度支付限額由120元/人提高到130元/人,。將居民醫(yī)保年度支付限額由17萬提高至18萬,，提高了群眾待遇，切實減輕群眾患大病的醫(yī)療費用負擔(dān),；

同時,，取消了新生兒“未繳納出生當(dāng)年居民醫(yī)保費但其父（母）已參加居民醫(yī)保的，可隨父（母）按規(guī)定享受待遇”之規(guī)定,，原政策新生兒出生當(dāng)年隨參加了居民醫(yī)保的父母享受居民醫(yī)保待遇,，不符合權(quán)利與義務(wù)相對應(yīng)的原則，故取消該政策規(guī)定,，使制度更加公平,。

《瀘州市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施細則》

實施時間：2023年1月1日

解讀：職工醫(yī)保門診共濟保障機制，簡單來說，就是職工醫(yī)保參保人員的門診費用以前主要通過“個人賬戶”的方式來保障,，現(xiàn)在也可以通過“共濟保障”,，也就是統(tǒng)籌來報銷。職工門診共濟保障方式主要包括職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌（以下簡稱職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌）保障,、職工“兩病”門診用藥保障,、門診特殊疾病保障等。

改革后,，職工醫(yī)保個人賬戶的計入辦法有變化,。享受統(tǒng)賬結(jié)合待遇的在職職工（含靈活就業(yè)人員）個人賬戶按照本人參保繳費基數(shù)2%計入，單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金,；退休人員個人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入,，劃入額度為2022年全市基本養(yǎng)老金平均水平的2.8%，單建統(tǒng)籌人員不建立個人賬戶,。調(diào)整統(tǒng)籌基金和個人賬戶結(jié)構(gòu)后,，個人賬戶計入的金額有所減少，增加的統(tǒng)籌基金主要用于門診共濟保障,，提高參保人員的門診報銷待遇,。

個人賬戶使用范圍進一步拓寬，實現(xiàn)了個人賬戶在家庭成員之間的共濟,?！秾嵤┘殑t》提出的個人賬戶使用范圍是：“主要用于支付參保人員在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費用?？捎糜谥Ц秴⒈Ｈ藛T本人及其配偶,、父母,、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔(dān)的醫(yī)療費用,，在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械,、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔(dān)的費用,，參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險,、重特大疾病保險,、長期護理保險等由政府開展的與醫(yī)療保障相關(guān)的個人繳費。個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用,、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出,。”

《實施細則》規(guī)定,，職工醫(yī)保門診醫(yī)療費用起付線在職職工為200元,、退休人員為150元；年度內(nèi)在職職工只要政策范圍內(nèi)自付費用累計超過200元，退休職工超過150元,，超過部分即可按比例報銷,，一個自然年度內(nèi)只支付一次起付線，并不是每次就醫(yī)都重復(fù)支付起付線,。

職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌政策實施后,，參加統(tǒng)賬結(jié)合人員（即職工醫(yī)保繳費比例為9%）的職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌待遇標準是：年度起付標準在職職工為200元、退休人員為150元,；支付比例為三級定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店50%,、二級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)60%，退休人員在上述相應(yīng)支付比例基礎(chǔ)上增加10個百分點,。

參加單建統(tǒng)籌人員（即職工醫(yī)保繳費比例為6%）的職工門診統(tǒng)籌待遇標準是：年度起付標準為200元,；支付比例為三級定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店50%、二級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)60%,。

參保職工在瀘州市以外其他地區(qū)就醫(yī)就診或購藥時,，職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌起付線、報銷比例,、基金支付限額等與瀘州市內(nèi)一致,。

參加職工醫(yī)保并采取藥物治療的高血壓、糖尿?。ㄒ韵潞喎Q“兩病”）患者納入門診共濟保障范圍,，“兩病”患者符合門診特殊疾病標準的，納入門診特殊疾病管理范圍,，執(zhí)行門診特殊疾病政策,；未達到門診特殊疾病標準的，參保人員經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)按診療規(guī)范確診為“兩病”患者并備案后,，即可享受職工醫(yī)?！皟刹　遍T診用藥保障，其認定標準,、用藥范圍,、保障待遇、管理服務(wù)等與城鄉(xiāng)居民“兩病”門診用藥保障保持一致門診特殊疾病政策與“兩病”門診用藥保障政策不得重復(fù)享受,。

川江都市報記者 周菁