瀘市府發(fā)[2018]64號

各區(qū)縣人民政府,，市級有關部門,，有關單位： 

　　《瀘州市城鄉(xiāng)居民大病保險實施辦法》已經(jīng)市八屆人民政府第52次常務會審議通過,，現(xiàn)印發(fā)你們，請遵照執(zhí)行,。 

　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　瀘州市人民政府 

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　2018年12月3日



瀘州市城鄉(xiāng)居民大病保險實施辦法

　　為進一步完善我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障制度,，提高重特大疾病保障水平，減輕參保居民患重特大疾病醫(yī)療費用負擔,，根據(jù)國務院辦公廳《關于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》（國辦發(fā)〔2015〕57號）,、省政府辦公廳《關于全面開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的通知》（川辦發(fā)〔2014〕22號）和《瀘州市基本醫(yī)療保險實施辦法》（瀘市府發(fā)〔2017〕46號）等有關政策規(guī)定，結合我市實際情況,，制定本辦法,。 

　　一、基本原則和總體要求 

　　城鄉(xiāng)居民大病保險（以下簡稱大病保險）在堅持以人為本,、保障大病,，統(tǒng)籌安排,、政策聯(lián)動，政府主導,、專業(yè)承辦,，責任共擔、持續(xù)發(fā)展原則的基礎上,，以提升基本醫(yī)療保險的保障效能為目標,，進一步完善基本醫(yī)療保險、大病保險和醫(yī)療救助等多層次醫(yī)療保障體系建設,，逐步建立長期穩(wěn)健運行的醫(yī)療保障長效機制,，切實減輕參保群眾大病費用負擔。 

　　二,、籌資機制和統(tǒng)籌層次 

　?。ㄒ唬┗I資標準,。根據(jù)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金運行情況,，以基本醫(yī)療保險和大病保險的歷史數(shù)據(jù)為基礎，綜合考慮我市醫(yī)療費用增長,、醫(yī)保政策調整和大病保險實際報銷水平等因素合理確定大病保險籌資標準（具體以招投標結果為準）,。醫(yī)療保險行政部門可結合我市經(jīng)濟社會發(fā)展水平、醫(yī)療保險籌資能力,、高額醫(yī)療費用發(fā)生情況以及基本醫(yī)療保險保障水平變動等因素對籌資標準實行動態(tài)調整,。 

　　（二）資金來源,。大病保險資金從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金中劃撥,。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金有結余時，利用結余籌集大病保險資金,；結余不足或無結余時,，通過提高城鄉(xiāng)居民籌資標準統(tǒng)籌解決。 

　?。ㄈ┙y(tǒng)籌層次,。大病保險實行市級統(tǒng)籌，全市統(tǒng)一政策,，統(tǒng)一組織實施,。 

　　三、保障內(nèi)容和政策銜接 

　?。ㄒ唬┍Ｕ蠈ο?。大病保險保障對象為我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員。 

　?。ǘ┍Ｕ戏秶?。參保人員在定點醫(yī)療機構發(fā)生的住院（含Ⅱ類門診特殊疾病）醫(yī)療費用，經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險報銷后在一個保單年度內(nèi)累計超過起付標準的合規(guī)醫(yī)療費用,，納入本辦法規(guī)定報銷,。 

　　（三）合規(guī)醫(yī)療費用,。參保人員在定點醫(yī)療機構發(fā)生的住院（含Ⅱ類門診特殊疾?。┽t(yī)療費用中，符合四川省基本醫(yī)療保險藥品目錄,、四川省基本醫(yī)療保險診療項目目錄和基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施項目范圍的醫(yī)療費用,，包括基本醫(yī)療保險起付線和乙類首先自付的20%。 

　?。ㄋ模┢鸶稑藴?。起付標準原則上根據(jù)我市農(nóng)村居民人均可支配收入、大病保險的賠付情況,、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金的收支情況等因素進行確定,。2019年我市大病保險起付標準為1萬元，之后每年起付標準按上年度起付標準的5%進行調增,。 

　?。ㄎ澹┍Ｕ纤健⒈Ｈ藛T一個保單年度內(nèi)在定點醫(yī)療機構發(fā)生的住院（含Ⅱ類門診特殊疾?。┽t(yī)療費用按基本醫(yī)療保險報銷后,，累計個人自付的合規(guī)醫(yī)療費用達到起付標準以上的，由大病保險按分段進行賠付,。大病保險的總體支付比例不得低于55%,，不設封頂線。 

　　具體分段賠付比例為：按基本醫(yī)療保險報銷后累計個人自付合規(guī)醫(yī)療費用在起付標準以上（不含起付標準）3萬元以下的部分,，按55%賠付,；3萬元（含3萬元）以上6萬元以下的部分，按60%賠付,；6萬元（含6萬元）以上10萬元以下的部分,，按70%賠付；10萬元以上（含10萬元）的部分按80%賠付,。具體分段賠付比例的調整,，由醫(yī)療保險行政部門和財政部門根據(jù)國家、省的統(tǒng)一規(guī)定和大病保險基金籌資等情況,，適時予以調整,。 

　　（六）傾斜支付,。對建檔立卡貧困人員,、特困人員,、低保對象、孤兒,、艾滋病病毒感染兒童和低收入家庭中的困難人員（包括60周歲以上老人,、未成年人、重度殘疾人）,，通過降低大病保險起付標準（在當年的大病保險起付標準基礎上降低0.3萬元）,、提高報銷比例（每個分段的報銷比例提高5個百分點）等傾斜政策，實行精準幫扶,。 

　?。ㄆ撸┲Ц躲暯印３青l(xiāng)居民基本醫(yī)療保險支付金額超過當年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險封頂線的,，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險不再支付,。超出封頂線部分屬于大病保險報銷范圍的，由大病保險按照規(guī)定報銷,。 

　?。ò耍┱咩暯印４蟛”ｋU實行后,，在定點醫(yī)療機構發(fā)生的住院（含Ⅱ類門診特殊疾?。┽t(yī)療費用按照城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、大病保險,、醫(yī)療救助的順序進行報銷。 

　　參保人員在定點醫(yī)療機構發(fā)生的住院（含Ⅱ類門診特殊疾?。┽t(yī)療費用,，通過城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、大病保險和醫(yī)療救助報銷的費用總額不得超過實際發(fā)生的醫(yī)療費用,。 

　　四,、承辦主體和合同管理 

　　（一）承辦主體,。我市大病保險原則上由商業(yè)保險機構承辦,，大病保險承辦機構應具備符合國家和四川省相關規(guī)定要求的條件，通過招投標確定,。具體招標內(nèi)容包括分段支付比例,、凈賠付率（凈賠付率＝理賠金額／總保費）、醫(yī)療費用控制措施,、提供結算服務以及配備的承辦,、管理、技術力量等,。符合基本準入條件的大病保險承辦機構依法自愿投標,，并根據(jù)我市大病保險政策規(guī)定,，嚴格按照招標文件要求進行精細測算、合理報價,，制定承辦大病保險的具體工作方案,，確保投標材料真實、合法,、有效,。市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構作為招標人應規(guī)范評標程序，合理確定各項招標內(nèi)容的權重分值,，其中具體支付比例（或籌資標準）,、凈賠付率等價格因素權重分值不低于60%。 

　?。ǘ┖贤芾?。市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構應與中標的大病保險承辦機構簽訂保險合同，保險合同應明確雙方的責任,、權利和義務,，變更和終止合同的條件、違約責任等,。大病保險合作期限原則上不低于3年,，超過5年須重新招標確定大病保險承辦機構。大病保險合作期限內(nèi),，保險合同可一年一簽,，合同內(nèi)容需要調整應經(jīng)市醫(yī)療保險行政部門和市財政部門審查同意。合同簽約雙方不得下調招標確定的支付比例,，每年按本文件規(guī)定上調大病保險起付標準,，籌資標準調整必須遵循以下原則：大病保險資金當年實際凈賠付率低于90%時，下一年度原則上不得上調籌資標準,；當年實際凈賠付率達到90%及以上且合同內(nèi)容有所調整時,，方可調整下一年度籌資標準，下一年度籌資標準上調幅度不超過20%,，合作期限內(nèi)累計上調幅度不超過40%,，確需超過40%的，需重新公開招標確定大病保險承辦機構,，重新簽訂保險合同,。因違反合同約定，或發(fā)生其他嚴重損害參保人權益的情況,，合同雙方可以提前終止或解除合作,，并依法追究法律責任。因城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策調整等政策原因給大病保險承辦機構帶來虧損時,，由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金和大病保險承辦機構分攤,，具體分攤比例應在保險合同中載明,。 

　　五、運行管理和服務管理 

　?。ㄒ唬┻\行管理,。遵循“收支平衡、保本微利”的原則,，合理控制大病保險承辦機構盈利率,，對超額結余及虧損建立相應的風險調節(jié)機制。大病保險的凈賠付率在95%—100%之間,，具體比例通過招標確定,。合同期實際凈賠付率低于中標凈賠付率在10個百分點以內(nèi)的資金，按50%的比例返還基本醫(yī)療保險基金,；實際凈賠付率低于中標凈賠付率在10個百分點以上的資金,，全部返還基本醫(yī)療保險基金；實際凈賠付率在100%—110%之間的虧損額由醫(yī)療保險基金分擔50%,，超過110%以上的虧損額醫(yī)療保險基金不再分擔,。 

　　大病保險保費由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構按照保險合同約定分批劃轉給大病保險承辦機構；市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構和大病保險承辦機構可委托會計（審計）事務所出具上年度大病保險盈虧分擔結算報告,，并接受財政和審計部門的監(jiān)督,。 

　　（二）服務管理,。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構,、定點醫(yī)療機構與大病保險承辦機構之間要加強協(xié)作配合，完善服務流程,，為參保人員提供“一站式”結算服務,。及時為異地就醫(yī)的參保人員報銷大病醫(yī)療費用。大病保險承辦機構應及時掌握大病患者診療情況,，開展巡查和費用審核工作，對大病保險承辦機構現(xiàn)場巡查等方式扣減的違規(guī)醫(yī)療費用,，按10%—20%給予獎勵,，獎勵資金由市級財政預算安排。 

　　六,、支付和結算 

　?。ㄒ唬┵Y金支付。市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構按合同約定分批向大病保險承辦機構劃轉大病保險資金,。大病保險承辦機構要嚴格按照財政部門確定的財務列支和會計核算辦法,，加強大病保險資金管理。承辦大病保險獲得的保費實行單獨核算,，確保資金安全,，保證償付能力,。承辦大病保險的保費收入按國家規(guī)定免征營業(yè)稅，免征保險業(yè)務監(jiān)管費,。 

　?。ǘ┙Y算方式。大病保險的結算在統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)以及統(tǒng)籌地區(qū)外聯(lián)網(wǎng)的定點醫(yī)療機構與基本醫(yī)療保險實現(xiàn)同步即時結算,。參保人員相關醫(yī)療費用符合大病保險支付范圍的,，先由定點醫(yī)療機構直接與參保人員墊支結算大病保險報銷費用，再由定點醫(yī)療機構與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構按月結算,，大病保險承辦機構每月30日前將上月發(fā)生的大病報銷費用及時支付給醫(yī)療保險經(jīng)辦機構,。異地就醫(yī)非聯(lián)網(wǎng)結算的住院醫(yī)療費用和Ⅱ類門診特殊疾病門診醫(yī)療費用符合大病保險支付范圍的，在醫(yī)療保險經(jīng)辦機構實現(xiàn)“一站式”結算,，再由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構與大病保險承辦機構按月結算,。 

　　七、工作要求 

　?。ㄒ唬┘訌婎I導,，認真組織實施。各區(qū)縣人民政府和市級有關部門要充分認識開展大病保險的重要性,，精心謀劃,，周密部署，建立由醫(yī)療保險行政部門,、發(fā)改,、民政、財政,、衛(wèi)生計生,、審計、扶貧移民,、殘聯(lián)等部門組成的大病保險工作協(xié)調推進機制,，加強對大病保險工作的協(xié)調服務和督促指導。 

　?。ǘ┘訌姾献?，做好監(jiān)管工作。各相關部門要各負其責,，協(xié)同配合,，切實保障參保人員權益。醫(yī)療保險行政部門要加強對大病保險工作推進及運行中的綜合協(xié)調,，負責做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險與大病保險的政策銜接,，加強對醫(yī)療保險經(jīng)辦機構落實情況的監(jiān)督檢查。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構負責指導和監(jiān)督大病保險的結算管理和大病保險業(yè)務經(jīng)辦工作,，要建立多種方式的監(jiān)督檢查制度,，督促商業(yè)保險機構嚴格履行合同,，維護參保人員信息安全，對違法違約行為及時處理,。發(fā)展改革部門要強化對醫(yī)療服務機構執(zhí)行物價政策的監(jiān)督檢查和處理,。民政部門要做好民政救助與大病保險的銜接工作，切實做好困難群眾的大病救助工作,，將參保困難群眾醫(yī)療救助信息納入基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)統(tǒng)一管理,，并及時更新。財政部門要加強對醫(yī)?；鸹I集,、使用，以及承辦招標等方面的監(jiān)督管理,，明確大病保險資金管理的財務列支和會計核算辦法,。衛(wèi)生計生部門要加強對醫(yī)療機構和醫(yī)務人員管理和監(jiān)督、規(guī)范醫(yī)療服務行為,，提升醫(yī)療服務質量,。審計部門按規(guī)定對大病保險資金的使用和管理進行審計監(jiān)督。扶貧移民部門和殘聯(lián)負責動態(tài)管理建檔立卡貧困人口和重度殘疾人的基礎信息,。 

　?。ㄈ┳⒅匦麄鳎龊幂浾撘龑?。各區(qū)縣及相關部門要加強對大病保險政策的宣傳和解讀,，增強全社會的保險責任意識，為實施大病保險營造良好的社會環(huán)境,。 

　　八,、施行時間 

　　本實施辦法自2019年1月1日起施行，有效期5年,。原《 瀘州市人民政府關于印發(fā)瀘州市城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險實施辦法的通知》（瀘市府發(fā)〔2014〕5號）同時廢止,。若今后國家和省出臺新規(guī)定，按新規(guī)定執(zhí)行,。