瀘市府辦發(fā)〔2019〕28號

　　
各區(qū)縣人民政府,，市級各部門：

　　《瀘州市2019年全民預防保健服務工作實施方案》已經(jīng)市政府八屆第60次常務會審議通過，現(xiàn)印發(fā)你們,，請認真貫徹落實,。

　　

　　為進一步鞏固深化全民預防保健服務工作,，完善服務體系建設，根據(jù)《中共瀘州市委辦公室 瀘州市人民政府辦公室關于加快推進全民預防保健服務體系建設的意見》（瀘委辦發(fā)〔2017〕32號）精神,，在充分總結前五年服務工作的基礎上,，結合基層醫(yī)療衛(wèi)生機構服務能力和群眾的健康需求，按照增強服務實效性,、精準性,、操作性的原則，特制定本實施方案,。

　　一,、工作目標

　　（一）常住人口按期體檢率達80%以上,。B超,、X線檢查完成目標人群30%以上。

　?。ǘ┤娼⒉討B(tài)更新健康檔案,。

　　（三）健康教育覆蓋率達80%以上,，健康素養(yǎng)水平達18%以上,。目標人群精準管理率、慢性病高風險人群管理率達50%以上,?；竟残l(wèi)生服務重點人群達到上級管理要求。

　　二,、工作要求

　?。ㄒ唬┳鰧嵜赓M健康體檢。

　　1．加強組織動員,。

　　各區(qū)縣要繼續(xù)抓好常住人口摸底登記工作,，動態(tài)更新常住人口花名冊暨體檢臺賬，并建立轄區(qū)內(nèi)機關企事業(yè)單位,、學生體檢臺賬,，按照應檢必檢的原則開展體檢，不斷提高體檢率,。農(nóng)村和城市社區(qū)居民由鄉(xiāng)鎮(zhèn),、街道組織,，機關企事業(yè)單位人員由單位組織體檢,；對食品、飲用水,、公共場所等從業(yè)人員,，由相應主管部門組織,，整合疾控機構和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構資源開展體檢工作。體檢方式以集中體檢為主,，巡回體檢為輔,，對行動不便等特殊困難群眾，應落實上門入戶服務措施,。

　　2．優(yōu)化體檢方案,。

　　根據(jù)國家相關要求及部分疾病好發(fā)年齡、瀘州常見病發(fā)病率將人群分為六個年齡組,，分別是0—6周歲,、7—17周歲、18—34周歲,、35—54周歲,、55—64周歲和65周歲以上。

　　0-6周歲年齡組,，按照《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（第三版）》要求提供體檢服務,。7—17周歲年齡組，按照《中小學生健康體檢管理辦法》《中小學生健康檢查表規(guī)范》（GB16134-2011）要求每年提供一次體檢,。18—64周歲三個年齡組,，每2年提供一次免費常規(guī)體檢。65周歲以上年齡組,，在執(zhí)行《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（第三版）》基礎上,，增加必要檢查項目。慢性?。ㄔl(fā)性高血壓,、2型糖尿病）患者及其高風險人群,，每年提供一次針對性項目免費體檢,。

　　除上級有明確規(guī)定外，常規(guī)體檢項目中B超和X線檢查在鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）醫(yī)療衛(wèi)生機構內(nèi)開展,，慢性病高風險人群針對性體檢可結合隨訪工作同步進行,。同時，將艾滋病,、婦女乳腺癌,、宮頸癌、新生兒疾病篩查等檢查項目與全民預防保健服務有機結合,，統(tǒng)籌推進,。

　　3．及時反饋體檢結果。

　　體檢結果應在體檢后20日內(nèi)反饋至受檢群眾,。根據(jù)人群健康管理分類情況,，一般管理人群體檢結果可由村社干部反饋,，重點管理人群應由鄉(xiāng)村醫(yī)生或預防保健員反饋，精準管理人群必須由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）專業(yè)人員反饋,。應結合體檢結果反饋工作為群眾解讀體檢報告,，面對面開展針對性健康教育，落實管理措施,，指導,、幫助就診。

　?。ǘ┩晟平】禉n案管理,。

　　1．居民健康檔案。

　　按照“一人一檔”的要求,，為常住居民（含機關企事業(yè)單位人員及中小學生）建立個人紙質(zhì)健康檔案和電子健康檔案,，并及時動態(tài)更新。持續(xù)對歷史檔案進行全面清理,、核實,、糾錯，加強建檔工作質(zhì)量控制,。

　　2．家庭健康檔案,。

　　按照“一戶一冊”的要求，為常住居民建立家庭健康檔案,，家庭健康檔案中應包括服務聯(lián)系卡,、家庭醫(yī)生簽約服務手冊、兒童預防接種證,、母子健康手冊和體檢報告單,、中醫(yī)藥健康指導提示卡、健康指導宣傳資料,、診療記錄資料,、貧困人口就醫(yī)費用結算單等有關資料。

　　3．健康管理臺賬,。

　　按照“一村一本”的要求,，建立村（社區(qū)）、機關企事業(yè)單位,、學校健康體檢臺賬和人群分類健康管理臺賬,。根據(jù)常住人口和各類人群變化情況，實時動態(tài)更新,。暫未建立電子信息系統(tǒng)臺賬的單位,，紙質(zhì)臺賬應做到每月更新。

　　4．鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）健康檔案室。

　　按照“一鎮(zhèn)一室”的要求,，每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）應規(guī)范設立健康檔案室，配置專人管理維護,，按要求妥善保存居民健康檔案,，紙質(zhì)檔案和電子檔案信息應同步動態(tài)更新。

　?。ㄈ﹥?yōu)化健康管理服務,。

　　1．人群分類標準。

　　按照人群健康狀況,，分為3個層次實施健康管理服務：一是對全人群實施以健康促進為主的一般管理服務,。二是將正常血壓高值、空腹血糖受損,、血脂異常,、尿酸高值和慢性病患者中的腦卒中高危人群列入重點管理服務。三是對三級高血壓患者,、空腹血糖≥層次實施健康管理服務糖尿病患者,、高危妊娠孕婦、肺結核患者,、病情不穩(wěn)定的重精患者和貧困人口中的慢性病患者實施精準管理服務,，對不配合管理服務或存在特殊困難的落實好“2+1”精準管理服務措施。

　　2．健康管理服務,。

　　各區(qū)縣要整合資源,，抓好家庭醫(yī)生團隊建設，做實家庭醫(yī)生團隊簽約服務,，加強隨訪管理,，動態(tài)實施個性化健康服務，增強群眾的獲得感和依從性,。對疾病患者應積極引導就診,、轉診，提升疾病治療效果,。強化對急,、危人群（腦卒中高危人群、高危妊娠孕婦,、三級高血壓等）的高危識別,、監(jiān)測、報告,、急救措施,，預防早死，降低致畸致殘率。對慢性病高風險人群,，應積極引導其主動到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構接受隨訪管理,，不斷提高管理率。

　　3．健康教育指導,。

　　廣泛開展健康教育活動,，增強針對性和實用性，創(chuàng)新健康教育手段,，引導群眾互動參與,，注重群眾參與實效和意見反饋，不斷提高健康教育質(zhì)量,。要運用遠程診療系統(tǒng)開展各級衛(wèi)生人員培訓以及對群眾開展健康教育和健康管理服務等,。

　　三、工作保障

　?。ㄒ唬┙M織保障,。各區(qū)縣要發(fā)揮主導作用，加強全民預防保健服務工作的領導和組織管理,，按照《瀘州市全民預防保健工作責任清單》細化各級各部門工作職責,，落實工作責任，將全民預防保健服務工作納入綜合目標管理和重點督查督辦事項,，推進全民預防保健服務工作常態(tài)化運行,。

　　（二）人員保障,。各區(qū)縣要按照《中共瀘州市委辦公室 瀘州市人民政府辦公室關于加快推進全民預防保健服務體系建設的意見》（瀘委辦發(fā)〔2017〕32號）要求,，加強全民預防保健服務工作隊伍建設，確保工作有人抓,、有人管,、有人干。市,、區(qū)縣醫(yī)療衛(wèi)生機構要加大對口支援力度,，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構要整合基本醫(yī)療醫(yī)護人員力量，統(tǒng)籌推進全民預防保健服務工作,。

　?。ㄈ┙?jīng)費保障。市財政按照7-64歲人群每體檢1人95元,，常住人口健康管理服務每人每年30元的標準,，補助貧困縣60%、非貧困縣20%（納溪區(qū)30%）的全民預防保健服務經(jīng)費,，不足部分由各區(qū)縣解決,。各區(qū)縣財政要將服務經(jīng)費納入年初預算予以保障,，及時足額落實全民預防保健體檢和健康管理經(jīng)費，確?；鶎佑绣X干事,。要規(guī)范資金使用，嚴格資金管理,，?？顚Ｓ茫_保全民預防保健服務經(jīng)費的安全使用和效率最大化,。要健全全民預防保健績效評估機制,，依托瀘州市全民健康信息系統(tǒng),，加強工作督導,，按照服務量與服務效果相結合的原則，將全民預防保健服務經(jīng)費與績效掛鉤兌現(xiàn),。

　?。ㄋ模┘夹g保障。市,、區(qū)縣要加強全民預防保健服務技術指導隊伍建設,，并建立完善監(jiān)測評估體系，制定技術方案,，開展培訓,、指導、評估工作,，不斷提升全民預防保健服務工作的規(guī)范化,、標準化水平。各基層醫(yī)療衛(wèi)生單位要加強人員能力建設,，多途徑,、多形式開展全民預防保健服務技能培訓，提升業(yè)務水平,。

　?。ㄎ澹┬畔⒒Ｕ稀Ｌ岣咝畔⒒瘧盟?，升級改造瀘州市全民健康信息系統(tǒng),，完善數(shù)據(jù)采集、查詢展示,、統(tǒng)計分析,、質(zhì)控提示、考核評估和效果監(jiān)測功能,，利用信息化手段有效提升全民預防保健服務質(zhì)量和效率,，增強工作規(guī)范性,、精準性、實效性,。

　　附件：1．瀘州市全民預防保健健康體檢項目目錄

　　2．瀘州市全民預防保健分類健康管理服務基本要求

　　附件1

　　　　

人群分類		體檢項目	周期
全人群 常規(guī)體檢	0－6周歲	《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（第三版）》	——
	7－17周歲	《中小學生健康體檢管理辦法》 《中小學生健康檢查表規(guī)范》（GB16134-2011）	一年一次
	18－34周歲	一般體格檢查,、血常規(guī)、肝功,、血脂,、空腹血糖、血清尿酸,、腹部B超,、中醫(yī)藥健康指導	兩年一次
	35－54周歲	一般體格檢查、血常規(guī),、肝功,、腎功、血脂,、空腹血糖,、尿常規(guī)、血清尿酸,、心電圖,、腹部B超、泌尿系統(tǒng)B超,、婦科B超（女性）,、中醫(yī)藥健康指導	兩年一次
	55－64周歲	一般體格檢查、血常規(guī),、肝功,、腎功、血脂,、空腹血糖,、尿常規(guī)、血清尿酸,、心電圖,、腹部B超、泌尿系統(tǒng)B超,、婦科B超（女性）,、胸部X線檢查、中醫(yī)藥健康指導	兩年一次
	65周歲以上	一般體格檢查,、血常規(guī),、肝功、腎功,、血脂,、空腹血糖,、尿常規(guī)、血清尿酸,、心電圖,、腹部B超、泌尿系統(tǒng)B超,、婦科B超（女性）,、胸部X線檢查、中醫(yī)體質(zhì)辨識	一年一次
疾病人群和慢性病高危人群針對性體檢	高血壓	體溫,、脈搏,、呼吸、血壓,、身高,、體重、腰圍,、皮膚,、淺表淋巴結,、心臟,、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查,，口腔,、視力、聽力和運動功能等判斷,、同型半胱氨酸（一次）,、血常規(guī)、肝功,、腎功,、尿常規(guī)、血清尿酸,、空腹血糖,、血脂	一年一次
	糖尿病	體溫、脈搏,、呼吸,、血壓、身高,、體重,、腰圍、皮膚,、淺表淋巴結,、心臟,、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查,，口腔,、視力、聽力和運動功能等判斷,，糖化血紅蛋白（HbA1c）,、血常規(guī)、肝功,、腎功,、尿常規(guī)、血清尿酸,、空腹血糖,、血脂
	正常血壓高值	血壓、空腹血糖
	空腹血糖受損	血壓,、空腹血糖
備注：1.各類人群在一個體檢周期內(nèi)對相同體檢項目可不重復進行免費檢查,。 　　2.同型半胱氨酸，每位高血壓患者只免費檢測1次,； 　　3.泌尿系統(tǒng)B超:雙腎+輸尿管+前列腺（男性）+膀胱,； 　　4.婦科B超（女性）:含子宮+附件+膀胱及周圍組織； 　　5.高危人群體檢可結合隨訪工作一并開展,。 　　6.有條件的縣（區(qū)）可根據(jù)實際情況增加常見病,、多發(fā)病的體檢項目。

　　附件2

　　　　

類別	分類標準	管理目標	管理措施	管理要求
精準管理	三級高血壓患者（收縮壓≥180mmHg/舒張壓≥11 0mmHg）	防止傷殘和促進功能恢復,，降低并發(fā)癥病死率,。	精準識別 　　及時處理 　　密切監(jiān)控 　　強化管理 　　健康指導 　　生活干預 　　目標治療 　　康復治療	1.經(jīng)處理后，緊急轉診,。 2. 2周內(nèi)主動隨訪轉診情況,。 3.轉診治療控制滿意后，每月隨訪一次,，連續(xù)3次控制滿意退出精準管理,。 4.尚未控制滿意者，每2周隨訪一次,。
	空腹血糖≥ 16.7mmol/L糖尿病患者
	高危妊娠孕婦	早篩查,、早干預；安全分娩至產(chǎn)后42天		1. 及時轉診,。 2. 2周內(nèi)隨訪轉診情況,，按上級相關規(guī)范要求進行管理。
	病情不穩(wěn)定的嚴重精神障礙患者	防止和減緩疾病發(fā)展		1.及時轉診,。 2. 2周內(nèi)隨訪轉診情況,。 3.經(jīng)轉診治療病情基本穩(wěn)定后,，每月隨訪一次，連續(xù)3次病情保持穩(wěn)定退出精準管理,。 4.病情尚未穩(wěn)定者,，每2周隨訪一次。
	肺結核患者	提高治愈率 防止傳染		強化期或注射期每10天隨訪一次,，繼續(xù)期或非注射期每月隨訪一次,。
	貧困人口中的慢性病（原發(fā)性高血壓,、2型糖尿?。┤巳?/td>	防止因病 　　致貧、返貧		1.控制滿意者,，每月隨訪一次,。 2.控制不滿意者，及時轉診,。2周內(nèi)隨訪轉診情況,。
重點管理	基本公共衛(wèi)生規(guī)定的 重點人群	預防和減少疾病發(fā)生，防止和減緩疾病發(fā)展,。	健康指導 生活干預 定期隨訪 及時治療	按上級相關規(guī)范要求管理,。
	慢性病患者（原發(fā)性高血壓、2型糖尿?。┲械哪X卒中高危人群	改善和消除危險因素,，降低腦卒中發(fā)病率	健康指導 生活干預 定期隨訪 先兆識別	與慢性病患者同步進行隨訪管理,。
	正常血壓高值（收縮壓130-139/舒張壓85-89mmHg）	預防和減少疾病發(fā)生	及時篩查 密切監(jiān)控 強化管理 健康指導 生活干預	至少每6個月進行一次隨訪,。
	空腹血糖受損（6.1≦FBG<7.0mmol/L）
	血脂異常和高脂血癥 （TC≥5.2mmol）
	尿酸高值 （≥430μmol/L）
一般管理	全人群	預防和減少疾病發(fā)生	健康指導生活干預	引導進行自主健康管理。
備注：各類人群健康管理要求按就高不就低的原則執(zhí)行,。