瀘市人社函〔2016〕73號(hào)　　

　 　

　 　

對(duì)市政協(xié)七屆五次會(huì)議第175號(hào)建議答復(fù)的函　　

　 　

代育蘭委員：　　

你提出的《關(guān)于瀘州城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的相關(guān)建議》（第175號(hào)建議）已收悉。現(xiàn)答復(fù)如下：　　

一、關(guān)于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策宣傳問(wèn)題　　

居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌后,，整合了原來(lái)的七套新農(nóng)合政策和一套城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政策，政策上確有大幅調(diào)整,。為此，《瀘州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》正式頒布后,，我局高度重視政策宣傳工作，通過(guò)各種宣傳途徑力爭(zhēng)讓全市的每一位居民知曉政策,。一是利用基層人社平臺(tái),，通過(guò)發(fā)放《城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)+》宣傳冊(cè)，制定宣傳欄,，張貼宣傳畫(huà),、懸掛宣傳標(biāo)語(yǔ)等形式進(jìn)行生動(dòng)、豐富,、簡(jiǎn)明的宣傳,；二是配合參保登記，組成宣傳組,，深入學(xué)校,、農(nóng)村、社區(qū),、家庭,，通過(guò)發(fā)放宣傳材料，反復(fù)講解醫(yī)保政策,，引導(dǎo)居民,、學(xué)生積極參保；三是利用報(bào)刊,、廣播電視,、網(wǎng)絡(luò)等媒體實(shí)施“媒體集中宣傳月活動(dòng)”。全市共印發(fā)各類宣傳材料,、手冊(cè)100萬(wàn)份,，還在《瀘州日?qǐng)?bào)》、《瀘州晚報(bào)》,、手機(jī)報(bào),、電臺(tái),、電視臺(tái)、網(wǎng)絡(luò)媒體等上進(jìn)行廣泛宣傳,。但是,，部分地方、部分群體也存在政策宣傳不到位的現(xiàn)象,，其主要原因是：醫(yī)保政策本身比較復(fù)雜,，參保人員未住院就醫(yī)時(shí)對(duì)醫(yī)保政策不太關(guān)注，加之醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)保政策宣傳不足,，導(dǎo)致參保人員因病住院時(shí)對(duì)醫(yī)保報(bào)銷產(chǎn)生誤解,。為此，針對(duì)宣傳不夠深入的問(wèn)題,，我局將進(jìn)一步加大醫(yī)保政策宣傳力度,，除傳統(tǒng)的宣傳方式外，擬將開(kāi)通微人社,、住院就診短信提示,、手機(jī)app等應(yīng)用，提高參保人員政策知曉度,，為參保人員提供多維度,、立體式的多元化便利服務(wù)。同時(shí),，為了讓一線基層工作人員和城鄉(xiāng)居民了解政策實(shí)質(zhì),，我局將組織鄉(xiāng)鎮(zhèn)村干部、第一書(shū)記和醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員等就城鄉(xiāng)醫(yī)保政策進(jìn)行專題講座,。　　

二,、關(guān)于服務(wù)網(wǎng)絡(luò)不健全的問(wèn)題　　

從2014年下半年開(kāi)始，我局開(kāi)始整合全市原有的新農(nóng)合管理信息系統(tǒng),、職工和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保信息系統(tǒng),，實(shí)現(xiàn)了信息系統(tǒng)“三網(wǎng)合一”，并與銀行,、醫(yī)院,、藥店、村衛(wèi)生室互聯(lián)互通,。在運(yùn)行過(guò)程中,，我局已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了諸多問(wèn)題，例如出現(xiàn)了信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)不穩(wěn)定,、系統(tǒng)運(yùn)行緩慢,、部分村衛(wèi)生室不能聯(lián)網(wǎng)結(jié)算等問(wèn)題。目前，我局正在不斷優(yōu)化升級(jí)醫(yī)保信息系統(tǒng),，完善全市就醫(yī)即時(shí)結(jié)算平臺(tái),，已實(shí)現(xiàn)市內(nèi)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)在醫(yī)院即時(shí)結(jié)算,，解決了群眾就醫(yī)報(bào)賬流程多,、時(shí)間長(zhǎng)、往返跑的問(wèn)題,。但是,，針對(duì)于部分村衛(wèi)生室不能聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的問(wèn)題，我局正在積極探索開(kāi)發(fā)村衛(wèi)生室醫(yī)保結(jié)算手機(jī)app應(yīng)用,，通過(guò)手機(jī)聯(lián)通醫(yī)保信息系統(tǒng),，實(shí)現(xiàn)在村衛(wèi)生室就醫(yī)即時(shí)結(jié)算。同時(shí),，我局通過(guò)人力資源社會(huì)保障基層平臺(tái)建設(shè),，實(shí)現(xiàn)市、縣,、鎮(zhèn)(鄉(xiāng)),、村（社區(qū)）信息互聯(lián)互通。　　

關(guān)于醫(yī)保信息系統(tǒng)與衛(wèi)計(jì)信息系統(tǒng)未互聯(lián)互通的問(wèn)題,，我局與市衛(wèi)計(jì)委已多次進(jìn)行專題研究，在確保醫(yī)?；鸢踩捅阌诒O(jiān)管的情況下,，通過(guò)開(kāi)放接口，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保信息系統(tǒng)與衛(wèi)計(jì)信息系統(tǒng)聯(lián)通,，達(dá)到資源共享,。　　

三、補(bǔ)償機(jī)制過(guò)低的問(wèn)題　　

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法實(shí)施后,，部分區(qū)縣出現(xiàn)了報(bào)銷比例降低的現(xiàn)象,，其原因主要有：一是醫(yī)用材料價(jià)格和醫(yī)療成本逐年增加，部分醫(yī)師過(guò)度醫(yī)療,、過(guò)度檢查等,，導(dǎo)致醫(yī)藥費(fèi)用出現(xiàn)不合理增長(zhǎng)。二是部分醫(yī)院醫(yī)生不合理使用特殊診療項(xiàng)目,、特殊檢查以及醫(yī)療服務(wù)等,，從而導(dǎo)致醫(yī)藥費(fèi)相比前幾年飛速增長(zhǎng)。由于一些診療項(xiàng)目,、醫(yī)療服務(wù)不包含在《四川省醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》和《四川省醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目范圍》中,，從而使得實(shí)際報(bào)銷比例下降。三是醫(yī)院在購(gòu)藥、醫(yī)生在用藥上慣用乙類藥品和自費(fèi)藥品,，以致使用乙類藥品比例較高,，自費(fèi)藥品也未限制使用。同時(shí),，我們也發(fā)現(xiàn)一些原新農(nóng)合的基本藥物是城鄉(xiāng)醫(yī)保中的乙類藥品,，首先自付后，才能進(jìn)入政策范圍內(nèi)報(bào)銷,，從而使報(bào)銷比例下降,。　　

 針對(duì)上述問(wèn)題，結(jié)合我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行情況,，我局主要開(kāi)展以下工作,。一是完善醫(yī)保報(bào)銷政策。根據(jù)城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；疬\(yùn)行和區(qū)域醫(yī)療資源配置情況,，于2015年11月適時(shí)調(diào)整醫(yī)保住院報(bào)銷政策，參保人員醫(yī)保待遇明顯提高,。二是完善醫(yī)療費(fèi)用控制辦法,，通過(guò)開(kāi)展付費(fèi)總額控制、人頭付費(fèi)和病種付費(fèi)等支付方式改革,，建立激勵(lì)約束機(jī)制,，促進(jìn)醫(yī)療資源合理利用，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)控制成本,，減輕參保人員醫(yī)療負(fù)擔(dān),。三是強(qiáng)化政策宣傳，落實(shí)“醫(yī)院購(gòu)甲類藥,、醫(yī)生開(kāi)甲類藥,、少用特殊醫(yī)療”，從而提高參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,。四是加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院監(jiān)督和考核,，對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)推諉病人的現(xiàn)象給予懲處。　　

四,、關(guān)于現(xiàn)行政策不支持分級(jí)診療的問(wèn)題　　

建立和完善合理分級(jí)診療制度是《關(guān)于貫徹落實(shí)黨的十八屆三中全會(huì)精神全面深化改革的決定》中有關(guān)“完善合理分級(jí)診療模式”要求的具體舉措,。2015年8月，市衛(wèi)計(jì)委,、市發(fā)改委,、市人社局等六部門聯(lián)合制發(fā)了《關(guān)于建立完善分級(jí)診療制度的意見(jiàn)》（簡(jiǎn)稱《意見(jiàn)》）（瀘市衛(wèi)發(fā)〔2015〕291號(hào)）。通過(guò)保障患者基層就醫(yī),、引導(dǎo)患者就近就醫(yī),、規(guī)范實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診等推進(jìn)措施，逐步建立“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診,、急慢分治,、上下聯(lián)動(dòng)”的就醫(yī)制度，形成“小病在基層,，大病到醫(yī)院,，康復(fù)回社區(qū)”的就醫(yī)格局。　　

《瀘州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》（瀘市府發(fā)〔2014〕43號(hào)）“醫(yī)療保險(xiǎn)待遇”中規(guī)定：“起付標(biāo)準(zhǔn)：基層醫(yī)療機(jī)構(gòu),、鄉(xiāng)鎮(zhèn)設(shè)置的一級(jí)及無(wú)等級(jí)醫(yī)院200元,，在縣級(jí)以上城鎮(zhèn)設(shè)置的一級(jí)及無(wú)等級(jí)醫(yī)院300元；二級(jí)醫(yī)院400元,；三級(jí)醫(yī)院800元,；瀘州市外異地就醫(yī)900元。支付比例：第一檔繳費(fèi)的支付比例為：基層醫(yī)療機(jī)構(gòu),、鄉(xiāng)鎮(zhèn)設(shè)置的一級(jí)及無(wú)等級(jí)醫(yī)院80%,，在縣級(jí)以上城鎮(zhèn)設(shè)置的一級(jí)及無(wú)等級(jí)醫(yī)院75%；二級(jí)醫(yī)院70%,；三級(jí)醫(yī)院50%,；瀘州市外異地就醫(yī)40%。第二檔繳費(fèi)的支付比例為：基層醫(yī)療機(jī)構(gòu),、鄉(xiāng)鎮(zhèn)設(shè)置的一級(jí)及無(wú)等級(jí)醫(yī)院85%,，在縣級(jí)以上城鎮(zhèn)設(shè)置的一級(jí)及無(wú)等級(jí)醫(yī)院80%；二級(jí)醫(yī)院75%,；三級(jí)醫(yī)院60%,；瀘州市外異地就醫(yī)50%?！?span lang="en-us">　　

通過(guò)醫(yī)保政策的杠桿作用,，引導(dǎo)患者基層就近就醫(yī),?！兑庖?jiàn)》中還明確，參保人員從下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)向上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu),，住院起付線標(biāo)準(zhǔn)按兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線標(biāo)準(zhǔn)的差計(jì)算,；從上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)向下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不再計(jì)算起付線標(biāo)準(zhǔn)，直接納入醫(yī)保報(bào)銷,。　　

感謝您對(duì)我們工作的關(guān)心和支持,。　　

　 　

　 　

瀘州市人力資源和社會(huì)保障局　　

2016年6月12日　　

聯(lián)系人：張子旺　　

聯(lián)系電話：2594002　　

　 　

　 　

　 　

　 　

　 　

抄送：市政協(xié)辦公室，市目督辦,。