近日，瀘州市人民政府印發(fā)了《瀘州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》(瀘市府發(fā)〔2017〕46號(hào))（以下簡(jiǎn)稱《辦法》），將于2017年10月1日起施行,。為了讓廣大參保人員及用人單位更好地理解和掌握政策,，現(xiàn)對(duì)有關(guān)政策解讀如下：

一,、《辦法》的起草背景是什么？

根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》、《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》和《國(guó)務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)》等規(guī)定，為進(jìn)一步規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系,，維護(hù)公民參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)和享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的合法權(quán)益，促進(jìn)我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的健康發(fā)展,，結(jié)合我市實(shí)際情況,，制定本辦法。

二、我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)包含哪些類型,？

我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)分為職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱職工醫(yī)保）和居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱居民醫(yī)保）,。按照保障水平與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)的原則，根據(jù)財(cái)政狀況,、用人單位和個(gè)人經(jīng)濟(jì)承受能力確定籌資標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行城鄉(xiāng)統(tǒng)籌,、市級(jí)統(tǒng)籌,，并實(shí)現(xiàn)職工醫(yī)保和居民醫(yī)保制度相互銜接轉(zhuǎn)換。醫(yī)?；鹑园绰毠めt(yī)?；鸷途用襻t(yī)保基金分賬管理,、分別核算,，不得相互擠占挪用。

三,、我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍是什么,？

（一）我市行政區(qū)域內(nèi)的國(guó)家機(jī)關(guān)、社會(huì)團(tuán)體,、企業(yè),、事業(yè)單位、民辦非企業(yè)單位,、其他組織和有雇工的個(gè)體工商戶（以下簡(jiǎn)稱用人單位）及其在職職工和退休（職）人員,，應(yīng)當(dāng)依法參加職工醫(yī)保。

    （二）我市職工醫(yī)保覆蓋范圍以外具有本市戶籍的城鎮(zhèn)居民,、農(nóng)村居民,，高校中的大中專學(xué)生及居住本市并辦理了居住證的外地戶籍人員均可參加居民醫(yī)保。

（三）無(wú)雇工的個(gè)體工商戶,、非全日制從業(yè)人員及其他靈活就業(yè)人員（以下簡(jiǎn)稱靈活就業(yè)人員）,，可以選擇以個(gè)人身份參加職工醫(yī)保或者居民醫(yī)保,。

四,、基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳納標(biāo)準(zhǔn)是什么？

（一）職工醫(yī)保費(fèi)由用人單位和職工共同繳納,。用人單位按照上年度職工個(gè)人工資總額的7%繳納,，職工個(gè)人按照本人上年度工資總額的2%繳納。職工個(gè)人應(yīng)繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位代扣代繳,。用人單位職工個(gè)人工資低于我市上年度職工平均工資的,，以我市上年度職工平均工資為基數(shù)繳納，高于我市上年度職工平均工資300%的，以我市上年度職工平均工資的300%為基數(shù)繳納,。

（二）居民醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)為我市上年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的2%-3%。其中：政府對(duì)參保繳費(fèi)的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)按國(guó)家,、省規(guī)定執(zhí)行,；個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)我市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、基金運(yùn)行狀況每年由市人力資源社會(huì)保障局,、市財(cái)政局適時(shí)調(diào)整確定,。

（三）靈活就業(yè)人員以個(gè)人身份參加職工醫(yī)保的，按照參保時(shí)上上年度的我市職工平均工資的9%繳納當(dāng)年的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),。其中,，單建統(tǒng)籌（即不建個(gè)人賬戶）按6%繳費(fèi)。

五,、失業(yè)人員能否享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,？

失業(yè)人員領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間，參加職工醫(yī)保,。其應(yīng)當(dāng)繳納的職工醫(yī)保費(fèi),，從失業(yè)保險(xiǎn)基金中列支。

六,、被征地農(nóng)轉(zhuǎn)非人員怎樣參加基本醫(yī)療保險(xiǎn),？

征地時(shí)，由征地單位按照居民醫(yī)保第二檔籌資標(biāo)準(zhǔn)為被征地農(nóng)轉(zhuǎn)非人員繳納居民醫(yī)保費(fèi),，享受相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,。

七、政府對(duì)哪些困難群眾給予參加居民醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)補(bǔ)助,？                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                        

低保對(duì)象,、Ⅰ至Ⅱ級(jí)殘疾人、Ⅲ至Ⅳ級(jí)精神和智力殘疾人,、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象和低收入家庭60周歲以上老人,，選擇第一檔標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)的，由政府城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金和其他渠道資金給予全額補(bǔ)助,，個(gè)人不繳費(fèi),；選擇第二檔標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)的，在扣除第一檔繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)助后,，不足部分由其個(gè)人承擔(dān),，特困人員、孤兒按個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)第二檔由政府城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金給予全額補(bǔ)助,。

對(duì)符合計(jì)劃生育獎(jiǎng)補(bǔ)政策的人員參加居民醫(yī)保由各區(qū)（縣）按原政策執(zhí)行,。

補(bǔ)助對(duì)象中,，同時(shí)具備兩種或兩種以上補(bǔ)助條件的人員，按照就高不就低的原則,，只享受一種政府補(bǔ)助,。

八、職工醫(yī)保的繳費(fèi)年限是怎樣規(guī)定的,？

職工達(dá)到法定退休年齡時(shí)累計(jì)繳費(fèi)年限達(dá)到男滿30年,、女滿25年（其中，1996年12月31日以前符合國(guó)家規(guī)定的連續(xù)工齡視同繳費(fèi)年限）,，且實(shí)際繳費(fèi)年限滿10年的,，退休時(shí)應(yīng)辦理醫(yī)保清算，次月起享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,。

職工達(dá)到法定退休年齡時(shí)，繳費(fèi)年限未達(dá)到規(guī)定年限的,，可選擇繼續(xù)繳費(fèi)或一次性補(bǔ)繳費(fèi)至規(guī)定年限,。

九、居民醫(yī)保有沒(méi)有繳費(fèi)年限的規(guī)定,？參保繳費(fèi)后,，什么時(shí)候才能享受居民醫(yī)保待遇？中斷繳費(fèi)后,，重新參保又什么時(shí)候才能享受居民醫(yī)保待遇,？

居民醫(yī)保沒(méi)有繳費(fèi)年限的規(guī)定。

居民醫(yī)保實(shí)行按年度一次性預(yù)繳費(fèi),。對(duì)已參保的居民,，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)繳納下一年度居民醫(yī)保費(fèi)的，從下一年度的1月1日起享受醫(yī)保待遇,。對(duì)新參保的居民,，繳納當(dāng)年居民醫(yī)保費(fèi)的，從繳費(fèi)之日起滿180天后享受醫(yī)保待遇,；享受待遇時(shí)間跨年度的,，應(yīng)預(yù)繳下一年度居民醫(yī)保費(fèi)后才能按時(shí)享受醫(yī)保待遇。對(duì)新參保的居民,，只預(yù)繳下一年度居民醫(yī)保費(fèi)的,，從下一年度1月1日起滿180天后享受醫(yī)保待遇。

已參保居民應(yīng)于每年9月1日至當(dāng)年12月31日前一次性繳納下一年度居民醫(yī)保費(fèi),。未在規(guī)定時(shí)間繳納的視為中斷繳費(fèi),，中斷交費(fèi)后續(xù)保繳費(fèi)的按新參保居民享受居民醫(yī)保待遇。

十,、靈活就業(yè)人員選擇參加職工醫(yī)保,，什么時(shí)候才能享受職工醫(yī)保待遇？

靈活就業(yè)人員選擇以個(gè)人身份參加職工醫(yī)保的，從繳費(fèi)滿12個(gè)月后享受職工醫(yī)保待遇,，在待遇等待期內(nèi)可參加居民醫(yī)保,，并按規(guī)定享受相應(yīng)的居民醫(yī)保待遇。

十一,、居民醫(yī)保和職工醫(yī)保之間怎樣銜接,？

參加居民醫(yī)保（含原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療）的成年人的實(shí)際繳費(fèi)年限，可按每3月折算1月計(jì)為職工醫(yī)保繳費(fèi)年限,。其中,，我市居民醫(yī)保的繳費(fèi)年限折算為我市職工醫(yī)保的實(shí)際繳費(fèi)年限；異地居民醫(yī)保的繳費(fèi)年限折算為我市職工醫(yī)保的視同繳費(fèi)年限,。參保人員重復(fù)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn),，參保時(shí)間重疊的不重復(fù)計(jì)算繳費(fèi)年限（征地單位為被征地農(nóng)轉(zhuǎn)非人員辦理的居民醫(yī)保除外）。

十二,、新出生嬰兒如何參加居民醫(yī)保和什么時(shí)候享受醫(yī)保待遇,？

新生兒出生之日起90天以內(nèi)獨(dú)立參加居民醫(yī)保，并繳納出生當(dāng)年居民醫(yī)保費(fèi)的,，從其出生之日至當(dāng)年12月31日按規(guī)定享受醫(yī)保待遇,；未繳納出生當(dāng)年居民醫(yī)保費(fèi)但其父（母）已參加居民醫(yī)保的，可隨父（母）按規(guī)定享受醫(yī)保待遇,。新生兒在集中繳費(fèi)期預(yù)繳下一年度居民醫(yī)保費(fèi)的,，從下一年度1月1日起享受醫(yī)保待遇，不設(shè)等待期,。

十三,、新入學(xué)的高校中的大中專學(xué)生如何參加居民醫(yī)保和什么時(shí)候享受醫(yī)保待遇？

新入學(xué)的高校中的大中專學(xué)生,，在入學(xué)當(dāng)年60天內(nèi)繳納當(dāng)年并預(yù)繳下一年度的居民醫(yī)保費(fèi)的,，從入學(xué)之日起享受醫(yī)保待遇；只預(yù)繳下一年度居民醫(yī)保費(fèi)的,，從下一年度1月1日起享受醫(yī)保待遇,，不設(shè)等待期。

十四,、門(mén)診特殊疾病待遇是怎樣規(guī)定的,？

參保人員（不含單建統(tǒng)籌）患特殊疾病需長(zhǎng)期門(mén)診治療的，其門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍,。門(mén)診特殊疾病由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),、定病種的管理方式。具體辦法由市人力資源社會(huì)保障局,、市財(cái)政局另行制定,。

十五,、職工醫(yī)保和居民醫(yī)保參保人員住院待遇是怎樣規(guī)定的？

參保人員在基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用按照單次住院結(jié)算,，實(shí)行統(tǒng)籌地區(qū)不同級(jí)別醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)不同和年度最高支付限額管理,，起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的基本醫(yī)療費(fèi)用（即政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用）按比例從醫(yī)保統(tǒng)籌基金中支付,。

1. 職工醫(yī)保參保人員住院待遇

（二）居民醫(yī)保參保人員住院待遇

十六,、參保人員因急診,、搶救在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)和在不能即時(shí)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)如何報(bào)銷？

參保人員因急診,、搶救在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)和在不能即時(shí)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi),，先由個(gè)人全額墊付，治療終結(jié)后持相關(guān)資料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算,。對(duì)當(dāng)年發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)在次年3月31日以前申報(bào),。

十七,、對(duì)騙取醫(yī)保基金的行為怎樣打擊處理,？

 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu),、參保人員以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會(huì)保險(xiǎn)待遇的,，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)責(zé)令退回騙取的社會(huì)保險(xiǎn)金,，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。違反《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》（中華人民共和國(guó)主席令　第三十五號(hào)）有關(guān)規(guī)定,，構(gòu)成犯罪的,，依法追究刑事責(zé)任。