瀘州市人民政府關(guān)于印發(fā)瀘州市城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險實施辦法的通知

瀘市府發(fā)[2014]5號

各區(qū),、縣人民政府,，市級有關(guān)部門,，有關(guān)單位：

　　《瀘州市城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險實施辦法》已經(jīng)市七屆人民政府第28次常務(wù)會審議通過,，現(xiàn)印發(fā)你們，請遵照執(zhí)行,。

　　

　　瀘州市人民政府

　　2014年3月5日

　　瀘州市城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險實施辦法

　　

　　為進(jìn)一步完善全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度,，健全多層次醫(yī)療保障體系,，提高重特大疾病保障水平,，根據(jù)國家發(fā)改委等六部委《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》（發(fā)改社會〔2012〕2605號）,、省發(fā)改委等六部門《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的實施意見（試行）》（川發(fā)改社會〔2013〕302號）的精神，結(jié)合我市實際,，制定本辦法,。

　　一、總體要求

　　我市城鄉(xiāng)居民大病保險是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上,，通過向商業(yè)保險公司再投保的方式,，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進(jìn)一步保障，切實減輕人民群眾大病醫(yī)療費用負(fù)擔(dān),，有效解決大病患者家庭因病致貧,、因病返貧問題。全市統(tǒng)一制訂城鄉(xiāng)居民大病保險政策,、統(tǒng)一籌資管理,、統(tǒng)一運行城鄉(xiāng)居民大病保險。

　　二,、籌資標(biāo)準(zhǔn)及資金來源

　　結(jié)合我市經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展總體水平,、醫(yī)療保險籌資能力、患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用情況,、基本醫(yī)療保險補償水平,、大病保障水平等因素，城鄉(xiāng)居民大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)定為20元/人·年（具體以招標(biāo)數(shù)為準(zhǔn)）,，以后根據(jù)醫(yī)療費用合理增長,、醫(yī)保政策調(diào)整和大病保險實際報銷水平等因素，對籌資標(biāo)準(zhǔn)實行動態(tài)調(diào)整,。大病保險資金從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金,、新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金中列支。

　　三,、保障內(nèi)容

　?。ㄒ唬┍Ｕ蠈ο蟆４蟛”ｋU保障對象為參加我市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的參保人,。

　?。ǘ┍Ｕ戏秶４蟛”ｋU主要在參保人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用的情況下,，對基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用報銷后需個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用給予保障,。

　　（三）合規(guī)費用,。合規(guī)醫(yī)療費用是指實際發(fā)生的合理醫(yī)療費用,。具體包括：在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合《四川省基本醫(yī)療保險,、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《四川省基本醫(yī)療保險診療項目目錄》,、《四川省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目范圍》,、《四川省新型農(nóng)村合作醫(yī)療用藥目錄》、《四川省新型農(nóng)村合作醫(yī)療診療服務(wù)項目范圍》的醫(yī)療費用,；實施按病種付費的,，在物價部門核定病種收費價格范圍內(nèi)的實際醫(yī)療費用；對部分重特大疾病,，經(jīng)省衛(wèi)生,、人力資源社會保障等部門確定的病種及其臨床治療必需的醫(yī)療費用。我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險政策統(tǒng)一后,，合規(guī)費用按調(diào)整后的政策執(zhí)行,。

　　（四）起付標(biāo)準(zhǔn),。我市城鄉(xiāng)居民大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)為：城鄉(xiāng)居民在一個保單年度內(nèi)住院費用按基本醫(yī)療保險報銷后,，累計個人自付的合規(guī)醫(yī)療費用達(dá)到一定金額及其以上的，由大病保險按分段賠付標(biāo)準(zhǔn)給予賠付,；年內(nèi)已享受大病保險政策再次發(fā)生住院的自付合規(guī)醫(yī)療費用,，按累計個人自付費用段的相應(yīng)賠付標(biāo)準(zhǔn)減去已賠付金額后給予賠付。2014年大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)為0.7萬元,以后根據(jù)城鎮(zhèn)居民可支配收入和農(nóng)村居民人均純收入變化情況適時調(diào)整,。

　?。ㄎ澹┵r付比例。大病保險按醫(yī)療費用高低分段制定相應(yīng)的賠付比例,，醫(yī)療費用越高賠付比例越高,。我市城鄉(xiāng)居民大病保險分段賠付比例為：按基本醫(yī)療保險政策報銷后累計個人自付合規(guī)醫(yī)療費用在0.7萬元（含0.7萬元）以上2萬元以下按50%賠付，2萬元（含2萬元）以上5萬元以下按60%賠付,，5萬元（含5萬元）以上10萬元以下按70%賠付,，10萬元以上（含10萬元）按80%賠付。

　　大病保險實施后,，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險再次報銷政策和新型農(nóng)村合作醫(yī)療二次補償政策不再執(zhí)行,。

　　四、承辦方式

　?。ㄒ唬┏修k主體,。通過公開招標(biāo)，選定一家商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦全市城鄉(xiāng)居民大病保險,。符合國家規(guī)定準(zhǔn)入條件的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)依法自愿投標(biāo),，中標(biāo)商業(yè)保險機(jī)構(gòu)以保險合同形式承辦大病保險，承擔(dān)經(jīng)營風(fēng)險。大病保險合作期限原則上不低于3年,，超過5年時須重新招標(biāo)確定大病保險承辦機(jī)構(gòu),，大病保險合作期限內(nèi)，保險合同一年一簽,，合同內(nèi)容需調(diào)整的,，應(yīng)嚴(yán)格規(guī)范調(diào)整程序，原則上不得上調(diào)大病保險起付標(biāo)準(zhǔn),，不得下調(diào)合同約定的支付比例。

　　大病保險資金當(dāng)年實際凈賠付率低于90%時,，下一年度原則上不得上調(diào)籌資標(biāo)準(zhǔn),；當(dāng)年實際凈賠付率達(dá)到90%及以上且合同內(nèi)容有所調(diào)整時，方可調(diào)整下一年度籌資標(biāo)準(zhǔn),，下一年度籌資標(biāo)準(zhǔn)上調(diào)幅度不超過20%,，合作期限內(nèi)累計上調(diào)幅度不超過40%，確需超過上限的,，需重新公開招標(biāo)確定大病保險承辦機(jī)構(gòu),，重新簽署保險合同。

　?。ǘ┮?guī)范招標(biāo)投標(biāo),。堅持公開、公平,、公正和誠實信用的原則,，建立健全招投標(biāo)機(jī)制，規(guī)范招投標(biāo)程序,。招標(biāo)內(nèi)容主要包括具體支付比例（或籌資標(biāo)準(zhǔn)）,、凈賠付率（凈賠付率=理賠金額/總保費）、控制醫(yī)療費用措施,、提供“一站式”結(jié)算服務(wù)以及配備的承辦,、管理、技術(shù)力量等,。符合基本準(zhǔn)入條件的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)依法自愿投標(biāo),，并根據(jù)統(tǒng)籌地區(qū)大病保險政策規(guī)定，嚴(yán)格按照招標(biāo)文件要求進(jìn)行精細(xì)測算,、合理報價,，制定承辦大病保險的具體工作方案，確保投標(biāo)材料真實,、合法,、有效。醫(yī)保主管部門等作為招標(biāo)人應(yīng)規(guī)范評標(biāo)程序,，合理確定各項招標(biāo)內(nèi)容的權(quán)重分值,，其中具體支付比例（或籌資標(biāo)準(zhǔn)）,、凈賠付率等價格因素權(quán)重分值不低于60%。

　?。ㄈ┯澐謸?dān),。遵循“收支平衡、保本微利”的原則,，合理控制大病保險承辦機(jī)構(gòu)盈利率,，對超額結(jié)余及虧損建立相應(yīng)的風(fēng)險調(diào)節(jié)機(jī)制。大病保險承辦機(jī)構(gòu)凈賠付率暫定在95%—100%之間,，具體凈賠付率通過招標(biāo)確定,。實際凈賠付率低于中標(biāo)凈賠付率10個百分點以內(nèi)的資金結(jié)余額，按50%的比例返還醫(yī)?；?；實際凈賠付率低于中標(biāo)凈賠付率10個百分點以上的資金結(jié)余額，全部返還醫(yī)?；?；實際凈賠付率高于100%時，在100%—110%之間的虧損額由醫(yī)?；鸱謸?dān)50%,，超過110%以上的虧損額醫(yī)保基金不再分擔(dān),。

　　五,、支付和結(jié)算

　　（一）資金支付,。各區(qū),、縣籌集的城鄉(xiāng)居民大病保險資金按要求轉(zhuǎn)入市財政專門賬戶管理，大病保險資金分批向商業(yè)保險機(jī)構(gòu)劃轉(zhuǎn),。大病保險承辦機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按照財政部門確定的財務(wù)列支和會計核算辦法,，加強大病保險資金管理。承辦大病保險獲得的保費實行單獨核算,，確保資金安全,，保證償付能力。承辦大病保險的保費收入按國家規(guī)定免征營業(yè)稅,。

　?。ǘ┙Y(jié)算方式。城鄉(xiāng)居民大病保險在全市統(tǒng)籌范圍內(nèi)與基本醫(yī)療保險同步即時結(jié)算,。參保城鄉(xiāng)居民相關(guān)醫(yī)療費用符合城鄉(xiāng)居民大病保險支付范圍,，由大病保險承辦機(jī)構(gòu)在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立結(jié)算窗口即時結(jié)算，或通過協(xié)商，先由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接與參保城鄉(xiāng)居民墊支結(jié)算大病保險報銷費用,，再由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)與大病保險承辦機(jī)構(gòu)結(jié)算,，大病保險承辦機(jī)構(gòu)每月30日前將上月發(fā)生的大病醫(yī)療費用及時支付給定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)。異地就醫(yī)和按住院待遇報銷的特殊疾病或重大疾病門診醫(yī)療費用符合城鄉(xiāng)居民大病保險支付范圍的,，由承辦大病保險承辦機(jī)構(gòu)在各區(qū),、縣設(shè)立窗口集中報付或安排專門人員到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實現(xiàn)“一站式”結(jié)算。

　　六,、監(jiān)督管理

　?。ㄒ唬娀瘜︶t(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督和醫(yī)療費用的控制

　　1. 全面推進(jìn)醫(yī)保付費方式改革。按照人社部,、財政部,、衛(wèi)生部《關(guān)于開展基本醫(yī)療保險付費總額控制的意見》（人社部發(fā)〔2012〕70號）要求，在全市城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌范圍內(nèi)各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面實施醫(yī)?？傤~付費制度。同時積極推進(jìn)按人頭付費,、按病種付費等付費方式改革,，不斷提高付費方式的科學(xué)性，提高醫(yī)?；鹗褂每冃?。

　　2. 加強對醫(yī)保定點服務(wù)機(jī)構(gòu)及從業(yè)人員的監(jiān)督管理。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格服務(wù)協(xié)議管理,，改進(jìn)監(jiān)管模式,，加大住院資料抽審力度，通過實施醫(yī)保醫(yī)生制度,、駐院代表制度,、開展專家匯審、群眾有獎舉報,、基金違規(guī)專項治理等措施,，加強對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)行為的全程監(jiān)管。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)診療技術(shù)規(guī)范,，根據(jù)參保（合）人的病情,，合理選擇診療項目，合理用藥,，嚴(yán)格控制目錄外醫(yī)療費用,，遵守醫(yī)療保險制度規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行逐級轉(zhuǎn)診制度,，積極配合大病保險承辦機(jī)構(gòu)的巡查和監(jiān)控,，依法提供相關(guān)資料。通過大病保險承辦機(jī)構(gòu)審核的違規(guī)醫(yī)療費用按10-20%的比例給予獎勵，獎勵資金由同級財政安排經(jīng)費解決,。

　　3. 建立部門聯(lián)動機(jī)制,，控制醫(yī)藥費用過快增長。人社部門要加強經(jīng)辦能力建設(shè),，配齊配強經(jīng)辦隊伍,；要加大投入，建設(shè)全市聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)保服務(wù)體系,，提升醫(yī)保信息化水平,。衛(wèi)生部門要加強對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管,；要加強醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員管理,，嚴(yán)格控制醫(yī)療費用。

　?。ǘ┘訌妼ι虡I(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險的監(jiān)管

　　醫(yī)療保險主管部門要通過日常抽查,、建立投訴受理渠道等多種方式對大病保險承辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督檢查，杜絕少賠,、漏賠,、濫賠和賠付不及時等現(xiàn)象，督促,、考核大病保險承辦機(jī)構(gòu)按合同要求提高服務(wù)質(zhì)量和水平,，依法維護(hù)參保（合）人信息安全，防止信息外泄和濫用,，對違法違約行為及時查處,。財政部門對利用基本醫(yī)療保險基金向商業(yè)保險機(jī)構(gòu)購買大病保險明確相應(yīng)的財務(wù)列支和會計核算辦法，加強基金管理,。審計部門按規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)格審計,。

　　（三）建立信息公開,、社會多方參與的監(jiān)管制度

　　相關(guān)部門要將與商業(yè)保險機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議情況,，以及籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平,、支付流程,、結(jié)算效率和大病醫(yī)療保險年度收支情況等向社會公開，暢通社會監(jiān)督渠道,，接受社會監(jiān)督,。

　　七、工作要求

　?。ㄒ唬┘訌婎I(lǐng)導(dǎo),，認(rèn)真組織實施,。全市城鄉(xiāng)居民大病保險于2014年1月1日起正式運行。各區(qū),、縣人民政府和市級有關(guān)部門要高度重視,，認(rèn)真履行職責(zé)，精心組織實施,。要注意總結(jié)經(jīng)驗,，加強風(fēng)險評估，認(rèn)真研究解決發(fā)現(xiàn)的問題,，確保城鄉(xiāng)居民大病保險工作順利實施,。

　　（二）統(tǒng)籌協(xié)調(diào),，加強部門協(xié)作,。城鄉(xiāng)居民大病保險涉及多個部門、多項制度銜接,，各單位要在市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組的領(lǐng)導(dǎo)下,，建立由發(fā)改、人社,、財政,、衛(wèi)生、民政等部門組成的工作協(xié)調(diào)推進(jìn)機(jī)制,，加強對大病保險工作的協(xié)調(diào)服務(wù)和督促指導(dǎo)。發(fā)改,、人社,、財政、衛(wèi)生,、民政等部門要按職責(zé)分工抓好落實,，細(xì)化配套措施，加強溝通協(xié)作,，形成合力,。各區(qū)、縣醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室要發(fā)揮統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和服務(wù)作用,，做好跟蹤分析,、監(jiān)測評價等工作。

　?。ㄈ┳⒅匦麄?，做好輿論引導(dǎo)。各區(qū),、縣和各有關(guān)部門要加強對城鄉(xiāng)居民大病保險政策的宣傳和解讀,，密切跟蹤分析輿情,，增強全社會的保險責(zé)任意識，使這項政策深入人心,，得到廣大群眾和社會各界的理解和支持,，為實施大病保險營造良好的社會環(huán)境。