夏麗,、劉利委員：

您們提出的《關(guān)于優(yōu)化社會(huì)保險(xiǎn)繳費(fèi)申報(bào)及強(qiáng)化監(jiān)管的建議》（第50號(hào)提案）收悉,，現(xiàn)答復(fù)如下：

一,、關(guān)于統(tǒng)一社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦申報(bào)表冊(cè)

醫(yī)保中心和社保局系社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，但主管部門不同,。各自主管部門對(duì)業(yè)務(wù)經(jīng)辦有不同的要求和規(guī)范,，目前暫無法進(jìn)行統(tǒng)一,。

（一）社保使用全省統(tǒng)一的社會(huì)保險(xiǎn)信息系統(tǒng),，使用的表冊(cè)也是全省統(tǒng)一的表冊(cè),，瀘州市社保局無權(quán)變更表格格式。目前,，瀘州市社保局大力推廣“四川人社在線公共服務(wù)平臺(tái)”,，貫徹落實(shí)“網(wǎng)上辦”，推行“不跑是常態(tài),，跑路是例外”辦事原則,，企業(yè)無需到政務(wù)大廳即可在網(wǎng)上辦理社保業(yè)務(wù)。預(yù)計(jì)今年將有90%以上的參保單位開通網(wǎng)廳辦理業(yè)務(wù),。

（二）根據(jù)《四川省醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)清單》（川醫(yī)保規(guī)〔2020〕7號(hào)）要求,，結(jié)合我局工作實(shí)際情況，我局印發(fā)《貫徹落實(shí)<四川省醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)清單>工作方案》（瀘市醫(yī)保發(fā)〔2020〕70號(hào)）,，對(duì)事項(xiàng)名稱,、服務(wù)對(duì)象、辦理渠道,、辦理材料,、辦理時(shí)限等予以規(guī)范，全市各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一執(zhí)行,。為方便參保單位日常業(yè)務(wù)經(jīng)辦,，省醫(yī)保局統(tǒng)一建設(shè)了醫(yī)保網(wǎng)上辦事大廳，各地市根據(jù)需要開通相應(yīng)功能,。我市已將人員新增,、繳費(fèi)基數(shù)申報(bào)、繳費(fèi)申報(bào)等日常使用頻次較高的功能納入醫(yī)保網(wǎng)廳辦理,，單位經(jīng)辦人只需按照要求將相關(guān)申報(bào)表掃描上傳即可辦理,，讓醫(yī)保業(yè)務(wù)辦理更加方便快捷。

二,、關(guān)于階段性降低醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)下限

按照《瀘州市人力資源和社會(huì)保障局 瀘州市財(cái)政局 國家稅務(wù)總局瀘州市稅務(wù)局 瀘州市醫(yī)療保障局關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)<四川省人力資源和社會(huì)保障廳等四部門關(guān)于抓緊做好降低社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)率工作的通知>的通知》（瀘市人社辦〔2019〕85號(hào)）,，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)從2019年5月1日起，以全省上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資為依據(jù),，核定繳費(fèi)基數(shù)上下限,。繳費(fèi)基數(shù)下限為全省上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資的90%。繳費(fèi)基數(shù)上限為全省上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資的300%,。無雇工的個(gè)體工商戶,、非全日制從業(yè)人員及其他靈活就業(yè)人員以個(gè)人身份參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)為全省上上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資的90%。

目前,，我局正在進(jìn)行職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)的測算工作,，根據(jù)我市參保在職職工與退休職工人數(shù)的“供養(yǎng)比”以及職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基金結(jié)余情況,，結(jié)合參保職工的實(shí)際就醫(yī)需求，即將對(duì)繳費(fèi)基數(shù)下限再次進(jìn)行調(diào)整,。

三,、關(guān)于加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)管

為高效監(jiān)管醫(yī)?；?，我市建立了智能審核系統(tǒng)，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳的就醫(yī)明細(xì)進(jìn)行逐一審核,。智能審核規(guī)則分10大類,，340條,，涉及知識(shí)點(diǎn)12萬多條，審核規(guī)則可以動(dòng)態(tài)調(diào)整,。通過醫(yī)保智能審核系統(tǒng)篩選出有疑點(diǎn)的醫(yī)療明細(xì),，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行人工核實(shí)，追回不合理的費(fèi)用,，并對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行相應(yīng)處理,。為加強(qiáng)外傷病人的管理，我市正在升級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算模塊,，專門增加外傷入院的類別,，外傷患者需單獨(dú)上傳相關(guān)印證資料，供醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核查,。

為加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管,，我市采取“人工+智能”，“線上+線下”,，“現(xiàn)場+非現(xiàn)場”等方式開展稽核,，通過智能稽核、醫(yī)保大數(shù)據(jù)分析,、人工抽審等方式篩查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)疑點(diǎn)線索,，針對(duì)性地開展現(xiàn)場稽核。為適應(yīng)DIP支付方式,，我市制定了分解住院,、低標(biāo)住院、超長住院,、超高費(fèi)用,、高套病組五類智能稽核規(guī)則，并設(shè)置了相應(yīng)指標(biāo)和閾值,。為提高稽核效能,，對(duì)市、區(qū)（縣）醫(yī)療機(jī)構(gòu)的疑點(diǎn)數(shù)據(jù)進(jìn)行預(yù)警提示，督促指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查自糾,。

在實(shí)際工作中,，由于醫(yī)保稽核監(jiān)管人手有限,，部門之間信息共享不足,，導(dǎo)致只能針對(duì)篩查發(fā)現(xiàn)疑點(diǎn)抽查，無法針對(duì)所有定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的情況逐一核實(shí),。接下來,，我局將積極采取增加監(jiān)管人手,、聘請(qǐng)第三方力量,、加強(qiáng)信息數(shù)據(jù)共享等措施，進(jìn)一步加強(qiáng)我市醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作,。

四、關(guān)于優(yōu)化醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算方式

在支付方式改革方面,，為控制醫(yī)療費(fèi)用過速增長,，我局堅(jiān)持問題導(dǎo)向，按照“以收定支,、收支平衡,、略有結(jié)余”原則，在我市主要以按項(xiàng)目付費(fèi)為主的支付方式基礎(chǔ)上,。2021年起,，開始實(shí)施區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)（DIP）試點(diǎn)工作，大力推進(jìn)以按病種付費(fèi)為主,，以床日,、人頭、項(xiàng)目付費(fèi)等為補(bǔ)充,，實(shí)現(xiàn)住院醫(yī)療費(fèi)用全覆蓋的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革,。按照《瀘州市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)瀘州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)試點(diǎn)工作實(shí)施方案的通知》（瀘市府辦函〔2021〕18號(hào)）要求，加強(qiáng)醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)算管理,，實(shí)現(xiàn)我市醫(yī)保基金總額區(qū)域性總控,，不再細(xì)化明確各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總額控制指標(biāo),，年底根據(jù)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)所提供服務(wù)的總點(diǎn)數(shù)以及醫(yī)保基金支出預(yù)算指標(biāo),，計(jì)算每個(gè)點(diǎn)的實(shí)際價(jià)值,，按各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際點(diǎn)數(shù)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)付費(fèi)。

通過DIP支付方式改革,，一是引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)化服務(wù),，合理提供治療,。過去對(duì)于醫(yī)院的管理方式，主要是總額控制,，而DIP總額預(yù)算是對(duì)我市所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行總額預(yù)算,，不再限制單家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總額指標(biāo)。醫(yī)院做得好,、做得多,，醫(yī)院就會(huì)獲得更高的醫(yī)保支付額，進(jìn)一步增強(qiáng)醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)的積極性,。二是設(shè)立基層病種,，引導(dǎo)分級(jí)診療。我市DIP付費(fèi)選擇了74個(gè)病種作為基層病種,?；鶎硬》N賦予統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)分值，在不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)間實(shí)現(xiàn)“同病同價(jià)”,，進(jìn)一步引導(dǎo)患者在基層就醫(yī),，有利于形成科學(xué)合理的分級(jí)診療模式，即三級(jí)醫(yī)院專注疑難雜癥,、危急重癥,，而基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)則主要負(fù)責(zé)常見病、多發(fā)病的診療,。三是減少對(duì)患者不必要的檢查,。我市根據(jù)DIP病組編碼組合與國際疾病分類規(guī)則或者臨床診療行為的合理性，設(shè)置了3152個(gè)核心病種,，將全市住院平均醫(yī)療費(fèi)作為基準(zhǔn),，計(jì)算各病種的分值。醫(yī)保支付按病種分值付費(fèi)讓老百姓把錢花在刀刃上,，讓患者得到更優(yōu)質(zhì)的服務(wù),，從而控制醫(yī)療費(fèi)用，避免不合理的醫(yī)療支出,，達(dá)到減輕患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)的目的,。通過政策引導(dǎo)方式，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)更好地為患者提供服務(wù)和治療,，這就是DIP付費(fèi)改革的關(guān)鍵所在,。

最后，感謝您對(duì)瀘州醫(yī)保工作的關(guān)心和支持,！

                   瀘州市醫(yī)療保障局

                    2022年8月26日

                                                                                                                             （聯(lián)系人：羅元朋,，聯(lián)系電話：2592758）