《瀘州市人民政府關(guān)于印發(fā)瀘州市城鎮(zhèn)職工補充醫(yī)療保險辦法的通知》（瀘市府發(fā)〔2017〕45號）實施以來,，有效減輕了我市職工補充醫(yī)療保險參保人員醫(yī)療負擔(dān),。近年來,，隨著深化醫(yī)療保障制度改革的推進，我市現(xiàn)行職工補充醫(yī)療保險制度亟待完善,，且上述文件有效期即將到期,，需要進行修訂并重新發(fā)布,。

為此,，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號）,、《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）和《國家醫(yī)保局 財政部關(guān)于建立醫(yī)療保障待遇清單制度的意見》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕5號）等精神，結(jié)合我市實際,，為進一步完善職工補充醫(yī)療保險制度體系,，我局牽頭起草了《瀘州市職工補充醫(yī)療保險辦法（征求意見稿）》,，現(xiàn)面向社會各界征求意見，征求意見時間：2022年8月29日——2022年9月28日,。

歡迎各界人士通過郵件,、信函等方式提出意見和建議，并在信封或郵件上注明“職工補充醫(yī)療保險辦法”字樣,，提出意見時,，請一并說明理由，留下聯(lián)系方式,。

電子郵箱：lzybj_yujin@163.com

通訊地址：四川省瀘州市龍馬潭區(qū)金山路148號（瀘州市醫(yī)療保障局待遇保障與經(jīng)辦指導(dǎo)科收）,；郵編：646000

附件：瀘州市職工補充醫(yī)療保險辦法（征求意見稿）

瀘州市醫(yī)療保障局

2022年8月29日

            附件

瀘州市職工補充醫(yī)療保險辦法

（征求意見稿）

第一條  為進一步健全多層次醫(yī)療保障體系，切實減輕我市職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）參保人員醫(yī)療費用負擔(dān),，更好滿足人民群眾多層次多元化醫(yī)療保障需求，根據(jù)《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）和《國家醫(yī)保局 財政部關(guān)于建立醫(yī)療保障待遇清單制度的意見》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕5號）精神,，結(jié)合我市實際,，制定本辦法。

第二條  職工補充醫(yī)療保險（以下簡稱職工補保）是職工醫(yī)保的有益補充,，與職工醫(yī)保有效銜接互補,，由政府引導(dǎo)支持，用人單位或個人自愿參加,，商業(yè)保險公司具體承辦,。

第三條  參加我市職工醫(yī)保的用人單位或個人，可按照本辦法規(guī)定參加職工補保,。

第四條  職工補保實行市級統(tǒng)籌,，統(tǒng)一參保范圍、統(tǒng)一籌資標準,、統(tǒng)一待遇水平,、統(tǒng)一管理辦法、統(tǒng)一選定承保商業(yè)保險公司,，分級管理,，提高抗風(fēng)險能力。

第五條  醫(yī)療保障行政部門和財政部門作為職工補保的管理部門,，負責(zé)職工補保工作的政策指導(dǎo)和監(jiān)督管理,。

醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)職工補保的具體管理工作，并與招標確定的商業(yè)保險公司簽訂服務(wù)協(xié)議,，明確服務(wù)的具體內(nèi)容,。

承辦職工補保業(yè)務(wù)的商業(yè)保險公司應(yīng)接受醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的考核和監(jiān)督，定期向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)報送保費收支和業(yè)務(wù)運行等情況,。

第六條  堅持公益導(dǎo)向,，保本微利的原則，根據(jù)我市經(jīng)濟社會發(fā)展水平、職工醫(yī)保保障水平,、職工補保資金收入,、賠付水平、賠付率等因素,，科學(xué)合理確定職工補?；I資標準和待遇水平，并根據(jù)相關(guān)因素變化情況適時調(diào)整,。職工補保具體的籌資標準和待遇水平根據(jù)招標結(jié)果確定,。

第七條  市醫(yī)保中心按照法定招標程序招標，由中標的商業(yè)保險公司具體承辦我市職工補保業(yè)務(wù),，每一保險周期為一至三年,。

招標內(nèi)容主要包括：籌資標準、待遇支付具體比例,、凈賠付率（凈賠付率=理賠金額÷總保費）,、控制醫(yī)療費用措施、提供“一站式”結(jié)算服務(wù)以及配備的承辦,、管理,、技術(shù)力量等。

第八條  職工補保是遞進式保險,，包括中段補充醫(yī)療保險和高段補充醫(yī)療保險兩個部分,。

（一）中段補充醫(yī)療保險。承保職工醫(yī)保起付線以上,、封頂線以內(nèi)的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用,，按照職工醫(yī)保政策支付后的基本醫(yī)療費剩余額報銷50%—70%。具體報銷比例和支付限額根據(jù)招標確定,。

（二）高段補充醫(yī)療保險,。承保職工醫(yī)保封頂線以上至封頂線3倍左右的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，按職工補保責(zé)任報銷70%—90%,。具體報銷比例和支付限額根據(jù)招標確定,。

第九條  用人單位原則上均以單位團體參加職工補保，包括單位在職人員和單位退休人員,。

無雇工的個體工商戶,、非全日制從業(yè)人員和其他靈活就業(yè)人員以及正在領(lǐng)取失業(yè)保險金的人員以個人身份參加職工補保。

第十條 職工補保費的籌集方式如下：

（一）職工補保費可由用人單位負擔(dān)或由個人負擔(dān),，其中,，有條件的企業(yè)從福利費中列支，福利費不足部分經(jīng)同級財政部門核準后可列入成本,；經(jīng)費困難的企事業(yè)單位,，可由用人單位和個人共同負擔(dān),，或由個人負擔(dān)。

（二）無雇工的個體工商戶,、非全日制從業(yè)人員和其他靈活就業(yè)人員以及正在領(lǐng)取失業(yè)保險金的人員由個人負擔(dān),。

（三）2017年10月14日前已享受職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金補助參保的退休人員，職工補保費由同級財政負擔(dān)50%,，個人負擔(dān)50%,。

職工補保費按年一次性繳納，每年9月至12月繳納下一年度保險費,。職工補保費中應(yīng)由個人負擔(dān)部分,，可由用人單位代扣代繳或經(jīng)本人同意后由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)從本人職工醫(yī)保個人賬戶余額中扣繳。繳納保險費后在保險期生效前終止職工醫(yī)保關(guān)系的,，經(jīng)申請可退還預(yù)繳的職工補保費,，其他情形職工補保費一經(jīng)繳納不予退還。

第十一條  職工補保與職工醫(yī)保待遇等待期同步,，費用結(jié)算年度與職工醫(yī)保費用結(jié)算年度一致,。

第十二條  職工補保經(jīng)辦服務(wù)與職工醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)相銜接，并在醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)設(shè)立服務(wù)窗口,，實現(xiàn)“一站式”即時結(jié)算服務(wù)，確保參保人員方便,、及時享受職工補保待遇,。

第十三條  本辦法從2022年10月14日起施行，有效期5年,?！稙o州市人民政府關(guān)于印發(fā)瀘州市城鎮(zhèn)職工補充醫(yī)療保險辦法的通知》（瀘市府發(fā)〔2017〕45號）同時廢止。我市原有關(guān)政策與本辦法不一致的,，以本辦法為準,。國家和省有新的規(guī)定，從其規(guī)定,。