原《瀘州市人民政府關于印發(fā)瀘州市基本醫(yī)療保險實施辦法的通知》（瀘市府發(fā)〔2017〕46號）,、《瀘州市人民政府關于印發(fā)瀘州市生育保險實施辦法的通知》（瀘市府發(fā)〔2017〕69號）、《瀘州市人民政府關于調整我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險有關政策的通知》（瀘市府發(fā)〔2019〕22號）3個文件,，對于推進我市職工基本醫(yī)療保險（以下稱“職工醫(yī)?！保?、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下稱“居民醫(yī)?！保┖蜕ｋU制度建設,，以及保障參保職工合法權益,、維護社會穩(wěn)定等發(fā)揮了積極作用,。近年來,，隨著深化醫(yī)療保障制度改革的推進，國家,、省陸續(xù)調整了系列基本醫(yī)療保險和生育保險的管理辦法,、待遇標準，且上述文件有效期將到期,，需要進行修訂和重新發(fā)布,。

為此，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》《中共中央 國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）等有關文件精神,，結合我市實際,，為進一步完善基本醫(yī)療保險和生育保險制度體系,，我局牽頭起草了《瀘州市基本醫(yī)療保險和生育保險實施辦法（征求意見稿）》，現(xiàn)面向社會各界征求意見,。

歡迎各界人士通過郵件,、信函等方式提出意見和建議，并在信封或郵件上注明“基本醫(yī)療保險和生育保險”字樣,，提出意見時,，請一并說明理由，留下聯(lián)系方式,。征求意見時間截止到2022年10月2日,。

電子郵箱：271182256@qq.com

通訊地址：四川省瀘州市龍馬潭區(qū)金山路148號（瀘州市醫(yī)療保障局待遇保障與經辦指導科收）；郵編：646000

附件：瀘州市基本醫(yī)療保險和生育保險實施辦法（征求意見稿）

　　                                      瀘州市醫(yī)療保障局

2022年9月2日

 附件

瀘州市基本醫(yī)療保險和生育保險實施辦法（征求意見稿）

第一章 總 則

第一條 為進一步健全完善我市基本醫(yī)療保險和生育保險制度,，保障參保人員合法權益,，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》《中共中央 國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《國務院辦公廳關于全面推進生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施的意見》（國辦發(fā)〔2019〕10號）和《國家醫(yī)保局 財政部關于建立醫(yī)療保障待遇清單制度的意見》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕5號）等有關規(guī)定,，結合我市實際,，制定本辦法。

第二條 堅持制度引領,，建成覆蓋全民,、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、權責清晰,、保障適度,、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系；堅持應保盡保,、保障基本、既盡力而為又量力而行,，實事求是確定保障范圍和標準,，把提高社會保障水平建立在經濟和財力可持續(xù)增長的基礎之上，不脫離實際,、超越階段,。

第三條 市、區(qū)縣人民政府將基本醫(yī)療保險和生育保險事業(yè)納入國民經濟和社會發(fā)展規(guī)劃,，加大對基本醫(yī)療保險和生育保險事業(yè)的投入,，組織本行政區(qū)域內的用人單位、居民依法參加基本醫(yī)療保險,、生育保險,，統(tǒng)籌協(xié)調醫(yī)療、醫(yī)藥,、醫(yī)保制度改革,，逐步提高參保人員的基本醫(yī)療保障和生育保障水平,。

市、區(qū)縣醫(yī)療保障（以下稱醫(yī)保）行政部門負責基本醫(yī)療保險和生育保險管理工作,。市,、區(qū)縣醫(yī)保經辦機構提供基本醫(yī)療保險和生育保險服務，承擔本級參保登記,、繳費核定,、權益記錄、待遇核算,、信息維護,、基金管理、定點管理等工作,。

醫(yī)保,、教育體育、公安,、民政,、財政、人力資源社會保障,、自然資源和規(guī)劃,、衛(wèi)生健康、退役軍人,、審計,、市場監(jiān)管、統(tǒng)計,、鄉(xiāng)村振興,、稅務、殘聯(lián)等部門密切配合,，履職盡責,，共同做好基本醫(yī)療保險和生育保險工作。

第四條 我市基本醫(yī)療保險分為職工基本醫(yī)療保險（以下稱職工醫(yī)保）和居民基本醫(yī)療保險（以下稱居民醫(yī)保）,。按照保障水平與經濟社會發(fā)展水平相適應的原則,，根據(jù)財政狀況、用人單位和個人經濟承受能力等確定籌資標準和待遇水平,。

 第五條 基本醫(yī)療保險和生育保險實行市級統(tǒng)籌,，屬地管理、分級負責,。全市實行統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險和生育保險政策,。職工醫(yī)保與生育保險合并實施，統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一經辦管理,、統(tǒng)一信息管理,。

第二章  參保范圍

第六條 我市行政區(qū)域內的國家機關、社會團體,、企業(yè),、事業(yè)單位、民辦非企業(yè)單位,、其他社會組織和有雇工的個體工商戶（以下簡稱用人單位）及其在職職工和退休人員應當依法參加職工醫(yī)保,。用人單位在參加職工醫(yī)保的同時，應為本單位在職職工同步參加生育保險,。

無雇工的個體工商戶,、未在用人單位參加職工醫(yī)保的非全日制從業(yè)人員及其他靈活就業(yè)人員（以下簡稱靈活就業(yè)人員）可以選擇參加職工醫(yī)保或居民醫(yī)保,，不參加生育保險,。

    第七條 已超過法定退休年齡且從未參加過職工醫(yī)保的人員，按規(guī)定參加居民醫(yī)保,。

第八條 我市職工醫(yī)保覆蓋范圍以外具有本市戶籍的城鄉(xiāng)居民,，高校中的大中專學生應當依法參加居民醫(yī)保。

居住本市并辦理了居住證的外地戶籍人員依申請參加我市居民醫(yī)保,。

第三章 基本醫(yī)療保險費和生育保險費征繳

第九條 稅務部門負責基本醫(yī)療保險費和生育保險費征繳管理,，按時足額征收應繳費款，基金收入按規(guī)定繳入國庫,，并將繳費信息及時反饋醫(yī)保經辦機構,。

第十條 職工醫(yī)保基金和生育保險基金的來源：

（一）參保單位繳納的職工醫(yī)保費和生育保險費,；

（二）參保單位職工繳納的職工醫(yī)保費,；

（三）靈活就業(yè)人員繳納的職工醫(yī)保費；

（四）基金利息和滯納金收入,；

（五）法律法規(guī)規(guī)定的其他籌集資金,。

第十一條 職工醫(yī)保費由用人單位和職工按月共同繳納。生育保險費由用人單位按月繳納,，職工不繳納生育保險費。用人單位以本單位上年度職工工資總額為繳費基數(shù),，并以全省上年度城鎮(zhèn)全部單位就業(yè)人員平均工資的300%和85%分別作為繳費基數(shù)上下限,。國家機關、社會團體和財政撥款的事業(yè)單位的繳費比例為7.4%(基本醫(yī)療保險7%,、生育保險0.4%),，其余用人單位繳費比例為7.75%(基本醫(yī)療保險7%、生育保險0.75%)；職工個人的繳費比例為2%,。

根據(jù)職工醫(yī)?；鹬С銮闆r和生育待遇的需求，按照收支平衡的原則,，建立費率確定和動態(tài)調整機制,，實現(xiàn)制度可持續(xù)發(fā)展。

第十二條 用人單位應當自行申報,、按時足額繳納職工醫(yī)保費和生育保險費,，職工應當繳納的職工醫(yī)保費由用人單位代扣代繳。用人單位未按時足額繳納職工醫(yī)保費和生育保險費的,，按規(guī)定加收滯納金,。

第十三條 靈活就業(yè)人員選擇參加職工醫(yī)保的，以全省上上年度城鎮(zhèn)全部單位就業(yè)人員平均工資的85%為繳費基數(shù),，參加統(tǒng)賬結合的靈活就業(yè)人員,，繳費比例為9%；參加單建統(tǒng)籌（即不建個人賬戶）的靈活就業(yè)人員,，繳費比例為6%,。

靈活就業(yè)人員參保后，原則上應在每年9月1日至12月31日期間預繳下年度基本醫(yī)療保險費,。

第十四條 失業(yè)人員領取失業(yè)保險金期間,，應參加職工醫(yī)保，其應當繳納的職工醫(yī)保費從失業(yè)保險基金中列支,。

第十五條 新參加職工醫(yī)保的用人單位在職職工,、靈活就業(yè)人員按時連續(xù)足額繳費滿3個月后享受職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付待遇。領取失業(yè)保險金期間的失業(yè)人員從參保之月起享受職工醫(yī)保待遇,。

第十六條 職工醫(yī)?；鹩山y(tǒng)籌基金和個人賬戶構成。個人賬戶的劃撥按《瀘州市人民政府辦公室關于印發(fā)瀘州市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施細則的通知》（瀘市府辦規(guī)〔2022〕6號）文件規(guī)定執(zhí)行,。

第十七條 居民醫(yī)保實行個人繳費和財政補助相結合的籌資方式,。居民醫(yī)保基金來源：

（一）參保居民個人繳納的基本醫(yī)療保險費,；

（二）財政補助資金,；

（三）基金利息收入；

（四）法律法規(guī)規(guī)定的其他籌集資金,。

第十八條 居民醫(yī)?；I資標準原則上按國家規(guī)定的籌資標準執(zhí)行，每年由市醫(yī)保局,、市財政局和市稅務局公布,。參保繳費財政補助標準按國家,、省、市規(guī)定執(zhí)行,。

第十九條 居民醫(yī)保實行按年度一次性預繳費,，所繳基本醫(yī)療保險費在進入待遇享受期后不予退還（含被征地安置人員的一次性繳費）。原則上每年9月1日至12月31日為下年度集中參保繳費期,，城鄉(xiāng)居民應在集中參保繳費期內足額繳費,。

第二十條 中央、省,、市,、區(qū)縣財政對居民醫(yī)保參保繳費進行補助。中央,、省財政補助按規(guī)定執(zhí)行,，應由我市地方財政補助部分，除市屬高校大學生補助由市財政全額承擔外,，市,、區(qū)財政按照3:7的比例承擔；擴權縣自行承擔,。市,、區(qū)縣應將補助資金納入財政預算，及時撥付到位,。

第二十一條  按我市居民醫(yī)保個人繳費標準,，政府對特困人員、低保對象,、孤兒,、低保邊緣家庭60周歲以上老人和未成年人、防止返貧監(jiān)測對象,、已穩(wěn)定脫貧人口,、Ⅰ至Ⅱ級殘疾人、Ⅲ至Ⅳ級精神和智力殘疾人,、重點優(yōu)撫對象參加居民醫(yī)保所需個人繳費部分,，給予資助。

特困人員,、孤兒和重點優(yōu)撫對象按我市居民醫(yī)保個人繳費標準給予全額資助,，個人不繳費。低保對象,、防止返貧監(jiān)測對象,、低保邊緣家庭60周歲以上老人和未成年人、Ⅰ至Ⅱ級殘疾人,、Ⅲ至Ⅳ級精神和智力殘疾人按我市居民醫(yī)保個人繳費標準給予75%的定額資助。已穩(wěn)定脫貧人口，對其參加我市2023年,、2024年居民醫(yī)保費用,，按我市同期居民醫(yī)保個人繳費標準的50%、25%進行資助,，2025年起不再享受資助參保政策。

對同時符合兩種或兩種以上資助條件的居民醫(yī)保參保人員，按照資助標準就高不就低的原則,，只享受一種資助政策,，按資助比例最高身份類別標準給予資助。

特困人員,、孤兒,、低保對象、防止返貧監(jiān)測對象,、已穩(wěn)定脫貧人口由醫(yī)療救助資金資助參保,，其他特殊人員由區(qū)縣財政統(tǒng)籌資金資助參保。

第二十二條 被征地安置人員參加居民醫(yī)保的,，由征地單位按征地當年籌資標準為被征地安置人員一次性繳納居民醫(yī)保費后,，享受相應的醫(yī)療保險待遇。

第二十三條 居民醫(yī)保由各級政府按下達目標任務組織征繳,，做到應征盡征,、應保盡保。除高校中的大中專學生由學校組織參保并負責收取居民醫(yī)保費外,，居民由戶籍所在地的鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府（街道辦事處）,、村（社區(qū)）組織參保，政府資助參保的人員原則上由資助地組織參保,。

第二十四條 職工達到法定退休年齡時累計繳費年限達到男滿30年,、女滿25年（其中，1996年12月31日以前符合國家規(guī)定的連續(xù)工齡視同繳費年限）,，且在我市的實際繳費年限滿10年的,，退休時應辦理醫(yī)保清算，清算后享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇,，不再繳納職工醫(yī)保費,。

職工醫(yī)保參保人員達到法定退休年齡時，繳費年限未達到規(guī)定年限的,，可繼續(xù)繳費或一次性補繳費至規(guī)定年限,，繳費基數(shù)按照全省上上年度城鎮(zhèn)全部單位就業(yè)人員平均工資的85%。

第二十五條 參加居民醫(yī)保（含原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農村合作醫(yī)療）的成年人（滿18周歲及以上）的實際繳費年限,，按每3個月折算1個月計為職工醫(yī)保繳費年限,。其中,，我市居民醫(yī)保的繳費年限折算為我市職工醫(yī)保的實際繳費年限；異地居民醫(yī)保的繳費年限折算為我市職工醫(yī)保的視同繳費年限,。

異地職工醫(yī)保的參保人員,，其職工醫(yī)保的實際繳費年限可計算為我市職工醫(yī)保視同繳費年限。

參保人員重復參加基本醫(yī)療保險,，重疊的參保時間不重復計算繳費年限,，不重復享受醫(yī)保待遇。

第二十六條 集中繳費期內預繳下一年度居民醫(yī)保費的,，從下一年度1月1日起享受待遇,；集中繳費期外新參保的居民，繳納當年居民醫(yī)保費的,，從繳費之月起滿3個月后享受待遇,。    

已參保居民應于集中繳費期一次性繳納下一年度居民醫(yī)保費。未在規(guī)定時間預繳費的視為中斷繳費,，中斷繳費后續(xù)保繳費的按新參保居民享受待遇,。
    新生兒出生之日起90日以內參加居民醫(yī)保，并繳納出生當年居民醫(yī)保費的,，從其出生之日至當年12月31日按規(guī)定享受待遇,；新生兒在集中繳費期只預繳下一年度居民醫(yī)保費的，從下一年度1月1日起享受待遇,。
    新入學的高校中的大中專學生（含全日制研究生）,，在入學當年預繳下一年度居民醫(yī)保費的，從下一年度1月1日起享受待遇,。

第四章 基本醫(yī)療保險待遇

第二十七條 參保人員在基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構發(fā)生的購藥,、門（急）診、住院等醫(yī)藥費用,，符合國家,、省、市基本醫(yī)療保險藥品目錄,、診療項目目錄和醫(yī)療服務設施目錄范圍（統(tǒng)稱支付范圍）的,，按照規(guī)定從基本醫(yī)療保險基金中支付。甲類項目全部納入支付范圍,，乙類項目按比例納入支付范圍,，乙類項目納入支付范圍的具體比例另行規(guī)定。

　?。ㄒ唬┢胀ㄩT（急）診待遇,。

建立健全職工醫(yī)保門診共濟保障機制，職工醫(yī)保門診共濟保障待遇等按照《瀘州市人民政府辦公室關于印發(fā)瀘州市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施細則的通知》（瀘市府辦規(guī)〔2022〕6號）有關規(guī)定執(zhí)行,。

居民醫(yī)保參保人員普通門診實行門診統(tǒng)籌制度,，門診統(tǒng)籌所需資金從居民醫(yī)?；鹬袆潛埽瑐€人不繳費,，主要用于支付符合居民醫(yī)保政策規(guī)定的普通門診醫(yī)療費用,，居民門診統(tǒng)籌基金按年度限額支付，門診統(tǒng)籌年度支付限額當年有效,，支付比例為70%。2023年,，門診統(tǒng)籌基金年度支付限額為每人每年130元,。今后，由市醫(yī)保局和市財政局根據(jù)經濟發(fā)展水平和基金收支情況適時調整支付比例和年度支付限額,。

已實行基本藥物制度的社區(qū)衛(wèi)生服務中心,、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務站、村衛(wèi)生室（站）發(fā)生的一般診療費（含掛號費,、診查費,、注射輸液費、藥事服務成本）納入居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍,，實行總額控制,、分級管理，一個保險年度內每人限額為10元,，具體管理辦法由各區(qū)縣制定,。

參保人員急診死亡或急診轉入住院治療的急診醫(yī)療費用，可按規(guī)定從統(tǒng)籌基金中支付,。

（二）門診特殊疾病待遇,。

參保人員患特殊疾病需長期門診治療的，其門診醫(yī)療費用納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍,。門診特殊疾病管理辦法由市醫(yī)保局,、市財政局另行制定。

（三）住院醫(yī)療保險待遇,。

參保人員在基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構發(fā)生的住院醫(yī)療費用按照單次住院結算,，實行不同級別醫(yī)療機構起付標準和年度最高支付限額管理，起付標準以上,、最高支付限額以下的基本醫(yī)療保險費用（即政策范圍內的醫(yī)療費用）按比例從基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金中支付,。

1.起付標準和報銷比例如下：

2.年度最高支付限額。

一個年度內,，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額為28萬元,，居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額為18萬元。

3.提高中醫(yī)藥報銷比例,。

參保人員在我市定點醫(yī)療機構住院治療中使用中醫(yī)非藥物療法,、中藥治療的,，其中中醫(yī)非藥物療法、中藥治療的醫(yī)療費用報銷比例提高5個百分點,，報銷比例最高不超過100%,。

4.職工醫(yī)保單建統(tǒng)籌的參保人員享受普通門診統(tǒng)籌待遇、Ⅱ類門診特殊疾病待遇和住院醫(yī)療保險待遇,。

第二十八條 參加職工醫(yī)保的靈活就業(yè)人員和居民醫(yī)保參保人員,，在基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構發(fā)生的且符合規(guī)定的住院生育醫(yī)療費用，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付,。

第二十九條 參保人員進行治療性康復期間所接受的醫(yī)療康復項目按國家規(guī)定納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍,。

第三十條 下列醫(yī)療費用不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍：

（一）應當從工傷保險基金中支付的；

（二）應當由第三人負擔的,；

（三）應當由公共衛(wèi)生負擔的,；

（四）在境外就醫(yī)的；

（五）體育健身,、養(yǎng)生保健消費,、健康體檢；

（六）國家,、省,、市規(guī)定不屬于基本醫(yī)療保險基金支付范圍的其他醫(yī)療費用。

第五章 生育保險待遇

第三十一條 參加生育保險的職工,，在終止妊娠或實施計劃生育手術前,，在我市連續(xù)參保且足額繳納生育保險費滿9個月及以上，且符合政策規(guī)定生育的,，可按規(guī)定享受生育保險待遇,。生育保險待遇包括生育醫(yī)療費用、生育津貼,。生育醫(yī)療費用包括生育的醫(yī)療費用,，計劃生育的醫(yī)療費用，法律,、法規(guī)規(guī)定的其他項目費用,。

第三十二條 下列符合規(guī)定的費用從生育保險待遇支出項目中列支，且不計入基本醫(yī)療保險年度支付限額計算,；其他符合規(guī)定的費用從職工醫(yī)保待遇支出其他項目中列支,，計入職工醫(yī)保年度支付限額計算：

（一）生育的醫(yī)療費用，指女職工符合規(guī)定的產前檢查的門診費用和在住院分娩期間發(fā)生的醫(yī)療費用（含診治妊娠合并癥,、并發(fā)癥的醫(yī)療費用）,；

（二）計劃生育的醫(yī)療費用，指職工放置或者取出宮內節(jié)育器、施行輸卵管或者輸精管結扎及復通手術,、實施人工流產術或者引產術等發(fā)生的醫(yī)療費用,；

（三）生育津貼。生育津貼是職工按照國家規(guī)定享受產假或者計劃生育手術休假期間獲得的工資性補償,。

（四）法律,、法規(guī)規(guī)定的其他項目費用。

第三十三條  職工在我市定點醫(yī)療機構生育或施行計劃生育手術的,，按以下標準享受生育醫(yī)療待遇（醫(yī)療費總額低于限額標準按實支付,，高于限額標準的按限額標準支付）：

（一）自然分娩：二級及以上醫(yī)療機構4000元、一級及以下醫(yī)療機構1800元,。

（二）難產（含剖宮產）：二級及以上醫(yī)療機構5600元,、一級及以下醫(yī)療機構2500元。

多胞胎生育的,，每多生育一個嬰兒增加400元。

（三）計劃生育手術：門診流產術800元,、住院流產術1500元,、引產術1500元、藥物流產350元,，放置或取出宮內節(jié)育器350元,、避孕藥皮下埋植或取出術150元、施行輸卵管結扎術或施行輸精管結扎術1200元,、施行輸卵管復通術或施行輸精管復通術1500元,。

生育同時進行計劃生育手術，或同時進行多項計劃生育手術的,，按單項手術最高支付標準支付醫(yī)療費,。

第三十四條 女職工分娩后，對產前檢查實行定額補助,，定額補助標準為700元,。結算生育的醫(yī)療費用時一并支付。

第三十五條 生育津貼按照職工所在用人單位上年度職工月平均繳費工資除以30再乘以規(guī)定假期天數(shù)計發(fā),。生育津貼與產假期間的工資不能重復享受,。

第三十六條 女職工生育享受產假，生育津貼支付期限按照《女職工勞動保護特別規(guī)定》（國務院令第619號）中關于產假的規(guī)定執(zhí)行,。

（一）女職工生育享受98天產假,；難產的，增加產假15天,；生育多胞胎的,，每多生育1個嬰兒，增加產假15天,。

（二）女職工懷孕未滿4個月流產的,，享受15天產假,；懷孕滿4個月流產的，享受42天產假,。

第三十七條 職工享受計劃生育手術休假,，休假期間計發(fā)生育津貼，生育津貼計發(fā)期限按以下規(guī)定執(zhí)行：

（一）放置宮內節(jié)育器2天,；

（二）取出宮內節(jié)育器1天,；

（三）輸精管結扎7天；

（四）輸卵管結扎21天,；

（五）實行輸精管復通手術的,，享受14天的生育津貼；

（六）實行輸卵管復通手術的,，享受21天的生育津貼,。

生育同時進行計劃生育手術，或同時進行多項計劃生育手術的,，按單項手術最多休假天數(shù)享受生育津貼,。

第三十八條 國家機關、社會團體和財政撥款的事業(yè)單位的職工休產假或者計劃生育手術休假期間的工資福利照發(fā),，由用人單位按原渠道發(fā)放,，生育保險基金不支付生育津貼。

第三十九條 職工產假或者計劃生育手術休假期間,，享受的生育津貼低于其產假前或者休假前工資標準的,，由用人單位予以補足。

第四十條 在我市連續(xù)參保且足額繳納生育保險費滿9個月及以上的男職工,，其未就業(yè)配偶符合政策規(guī)定生育的,，生育保險基金按核定生育醫(yī)療費（含產前檢查）支付金額的50%支付生育補助金。如其配偶已在居民醫(yī)保,、職工醫(yī)保中報銷生育醫(yī)療費用的,，生育保險基金只補助產前檢查門診費定額補助金的50%。

第四十一條 生育保險基金不予支付的費用：

（一）不符合生育保險藥品目錄,、診療項目,、醫(yī)療服務設施范圍和支付標準的費用；

（二）未經醫(yī)保經辦機構批準,，在非定點醫(yī)療機構發(fā)生的生育醫(yī)療費用（急診搶救除外）,；

（三）實施人類輔助生殖術（如試管嬰兒）和治療不孕不育癥所產生的費用；

（四）因自殺,、自殘,、斗毆、酗酒、吸毒,、違法行為,、交通事故、醫(yī)療事故等產生的醫(yī)療費用,；

 （五）因生育或計劃生育手術造成醫(yī)療事故發(fā)生的醫(yī)療費用,；

（六）嬰兒醫(yī)療、護理,、保健,、生活用品等費用；

（七）在國外及港,、澳,、臺地區(qū)生育或終止妊娠所發(fā)生的費用；

（八）其他不予支付的情形,。

第四十二條 符合《四川省人口與計劃生育條例》規(guī)定生育子女的夫妻,，除法律、法規(guī)規(guī)定外,，延長女方生育假60天,，給予男方護理假20天。生育假,、護理假視為出勤，工資福利待遇不變,，其待遇不屬于生育保險基金支付范圍,。

第六章  基金管理與風險控制

第四十三條 基本醫(yī)療保險基金（含職工醫(yī)保基金和居民醫(yī)?；穑┖蜕ｋU基金實行市級統(tǒng)籌,，全市統(tǒng)收統(tǒng)支，統(tǒng)一核算,，統(tǒng)一管理,，統(tǒng)一調度使用，?？顚Ｓ?，不得擠占挪用，并按規(guī)定納入財政專戶,，實行收支兩條線管理,，嚴格執(zhí)行社會保險基金財務制度，基金籌集原則：

（一）生育保險基金籌集堅持“以支定收,、收支平衡”的原則,。生育保險基金并入職工醫(yī)保基金，統(tǒng)一征繳,，統(tǒng)一繳費基數(shù),，不單列生育保險基金收入，在職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金待遇支出中設置生育保險待遇支出項目,；

（二）職工醫(yī)?；鸷途用襻t(yī)保基金分賬核算,，執(zhí)行職工醫(yī)?；鸷途用襻t(yī)保基金會計制度,；基本醫(yī)療保險基金籌集堅持“以收定支,、收支平衡、略有結余”的原則,。

第四十四條 基本醫(yī)療保險基金收支的預算,、決算草案由市醫(yī)保經辦機構負責編制，經市醫(yī)保局,、市財政局和市稅務局審核,，報市人民政府批準后上報省醫(yī)保局和省財政廳。

第四十五條 市,、區(qū)縣醫(yī)保經辦機構應建立健全內控制度,，按照職責分工和社會保險基金財務、會計制度進行會計核算,；建立基金定期(季,、半年、年)醫(yī)?；疬\行分析制度和基金管理預警分析制度,；編制醫(yī)保基金預,、決算,。

第四十六條 市、區(qū)縣醫(yī)保局,、財政局定期或不定期對醫(yī)?；鹗杖搿⒅С?、結余和存儲情況以及醫(yī)保經辦機構與經辦職工補充醫(yī)療保險,、城鄉(xiāng)居民大病保險的商業(yè)保險公司履行合同情況進行監(jiān)督檢查，確?；鸢踩?。

第四十七條 基本醫(yī)療保險基金和生育保險基金通過預算實現(xiàn)收支平衡,。縣級以上人民政府在基本醫(yī)療保險基金和生育保險基金出現(xiàn)支付不足時,，給予補貼,。

第四十八條 各級醫(yī)保經辦機構要按照內部控制的要求，合理設置工作崗位,，建立崗位之間,、業(yè)務環(huán)節(jié)之間相互監(jiān)督、相互制約,、隨機抽查的管理機制,。明確崗位職責，建立責任追究制度,。

第七章  服務管理與結算

第四十九條 醫(yī)保經辦機構應當建立健全業(yè)務,、財務、安全和風險管理制度,。

醫(yī)保經辦機構通過業(yè)務經辦,、統(tǒng)計調查收集匯總相關數(shù)據(jù)，有關單位和個人應當及時,、如實提供,。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）及其村（社區(qū)）負責組織居民參保資源調查、參保登記核定及醫(yī)療費歸集等工作,。

第五十條 基本醫(yī)療保險和生育保險實行統(tǒng)一定點醫(yī)療服務管理,。市、區(qū)縣醫(yī)保經辦機構應公開協(xié)議管理的醫(yī)療機構和零售藥店的基本條件,，通過協(xié)商談判將符合條件的納入基本醫(yī)療保險協(xié)議定點管理范圍,，并簽訂服務協(xié)議，明確雙方的權利義務和違約責任追究辦法,。醫(yī)保協(xié)議管理的醫(yī)藥機構實行動態(tài)管理，并建立退出機制,。

第五十一條 定點醫(yī)療機構,、定點零售藥店應當明確醫(yī)保工作機構，確定基本醫(yī)療保險和生育保險專（兼）職工作人員,，按協(xié)議要求履行基本醫(yī)療保險,、生育保險工作管理和服務職責。

第五十二條 定點醫(yī)療機構應當建立與基本醫(yī)療保險,、生育保險相適應的管理制度,，應當優(yōu)先在規(guī)定的基本醫(yī)療保險、生育保險藥品目錄,，診療項目目錄,、醫(yī)療服務設施目錄范圍內為參保人員提供醫(yī)療服務,。在向參保患者提供自費的藥品,、醫(yī)用耗材,、診療項目時，應當事先征得參?；颊咄?，同時應當提供醫(yī)療費用明細。

第五十三條 定點零售藥店應當建立與基本醫(yī)療保險相適應的管理制度,，保證基本醫(yī)療保險用藥的質量和品種,，為參保人員提供合理用藥咨詢服務。

第五十四條 完善醫(yī)保醫(yī)師制度,，建立醫(yī)保醫(yī)師庫,，加強醫(yī)保對醫(yī)療服務行為事前、事中,、事后監(jiān)管,，逐步將醫(yī)保對醫(yī)療機構服務的監(jiān)管延伸到對醫(yī)務人員醫(yī)療服務行為的監(jiān)管。

第五十五條 市,、區(qū)縣醫(yī)保經辦機構依托國家,、省醫(yī)療保障信息平臺，實現(xiàn)多種方式參保登記繳費,、待遇聯(lián)網結算,、網絡實時監(jiān)控等功能。

定點醫(yī)療機構應當按照醫(yī)保管理的要求建立健全本單位信息管理系統(tǒng),，實現(xiàn)門（急）診,、住院與醫(yī)保經辦機構聯(lián)網結算和信息實時共享。

定點零售藥店應當按照醫(yī)保管理的要求建立健全本單位信息管理系統(tǒng),，實現(xiàn)與醫(yī)保經辦機構聯(lián)網結算和信息實時共享,。

　　第五十六條 參保人員因病在市內定點醫(yī)療機構和已實現(xiàn)聯(lián)網即時結算的市外醫(yī)療機構就醫(yī)時所發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險基金支付范圍的醫(yī)療費用，屬于個人承擔的部分,，由定點醫(yī)療機構與個人結算,；屬于基本醫(yī)療保險基金支付的部分，由各級醫(yī)保經辦機構與定點醫(yī)療機構結算,。參保人員在定點醫(yī)療機構和定點零售藥店就醫(yī),、購藥應當持本人社會保障卡或醫(yī)保電子憑證，定點醫(yī)藥機構應核實就醫(yī)或購藥人員的身份,。

第五十七條 參保人員因急診,、搶救在非定點醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用和在不能即時聯(lián)網結算的統(tǒng)籌區(qū)外定點醫(yī)療機構發(fā)生的住院醫(yī)療費用，先由個人全額墊付,，治療終結后持相關資料到參保地醫(yī)保經辦機構結算,。對當年發(fā)生的基本醫(yī)療費用,，原則上應在次年3月31日以前申報；生育津貼由用人單位在女職工產假或計劃生育休假結束后3個月內向參保地醫(yī)保經辦機構申請,。

第五十八條 依托國家,、省醫(yī)療保障信息平臺，各相關部門建立工作協(xié)調配合機制,，確?；踞t(yī)療保險、生育保險,、補充醫(yī)療保險,、大病保險、醫(yī)療救助等在一個平臺并聯(lián)審批,、即時結算,，實現(xiàn)“一站式”服務。

第五十九條 結合基本醫(yī)療保險基金預算管理全面深化醫(yī)保支付方式改革,。按照定點醫(yī)藥機構“分級管理”和“屬地管理”原則,，實行定點醫(yī)藥機構的基本醫(yī)療保險費用由屬地醫(yī)保局結算。積極推進按病種付費,、按人頭付費,、按床日付費、區(qū)域點數(shù)法總額預算和按病種分值付費等相結合的多元復合式醫(yī)保支付方式改革,。擴大納入基本醫(yī)療保險支付的門診特殊疾病的病種范圍,、把日間手術等逐步納入醫(yī)保支付，提升醫(yī)療服務效率,，節(jié)約醫(yī)療成本,，促進醫(yī)療機構之間良性競爭，激勵醫(yī)療機構加強自我管理,。

第六十條 進一步完善分級診療制度,。逐步建立“基層首診、雙向轉診,、急慢分治,、上下聯(lián)動”的就醫(yī)制度，形成“小病在基層,、大病到醫(yī)院、康復回社區(qū)”的醫(yī)療格局,。

第六十一條 加強社會信用體系建設,，通過醫(yī)藥衛(wèi)生領域和社會保障領域信用建設，將醫(yī)藥機構,、醫(yī)藥服務人員和參保人員的行為納入社會信用體系,，完善以獎懲制度為重點的社會信用體系運行機制,。

第八章  法律責任

第六十二條 各級醫(yī)保行政部門、醫(yī)保經辦機構,、定點醫(yī)藥機構及其工作人員,、參保單位和參保人員違反基本醫(yī)療保險和生育保險政策規(guī)定的，依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《社會保險費征繳暫行條例》《社會保險費申報繳納管理規(guī)定》《社會保險個人權益記錄管理辦法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《醫(yī)療保障行政處罰程序暫行規(guī)定》《醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》等相關法律法規(guī)予以處理,。

第六十三條 醫(yī)保,、審計、衛(wèi)生健康,、市場監(jiān)管,、公安、稅務,、人力資源社會保障,、民政、稅務等行政部門要建立基本醫(yī)療保險,、生育保險違法違規(guī)行為發(fā)現(xiàn),、調查、認定的溝通協(xié)調和信息共享機制,。

第九章  組織管理

第六十四條 市,、區(qū)縣政府負責轄區(qū)內基本醫(yī)療保險、生育保險統(tǒng)籌協(xié)調,、參保繳費和基金收支的組織管理等工作,，建立基本醫(yī)療保險和生育保險工作經費保障機制，所需資金納入同級財政預算,。各級醫(yī)保部門負責貫徹落實國家,、省、市基本醫(yī)療保險,、生育保險政策,，并具體組織實施；教育體育部門負責督促學校,、托幼機構做好學生,、幼兒居民醫(yī)保參保繳費的組織和宣傳工作；公安部門負責對騙取基本醫(yī)療保險,、生育保險基金涉嫌違法犯罪案件的偵辦工作和提供戶籍,、居住信息實現(xiàn)基本醫(yī)療保險、生育保險參保信息的比對,、核實,；衛(wèi)生健康部門負責對各級醫(yī)療機構的醫(yī)療服務行為的監(jiān)督管理，違法違規(guī)行為的處理,；財政部門負責基本醫(yī)療保險基金,、生育保險基金的監(jiān)督管理,、居民醫(yī)保政府補助資金的籌集和劃撥，以及醫(yī)保工作經費的保障,；審計部門負責對基本醫(yī)療保險基金和生育保險基金的使用和管理進行審計監(jiān)督,；市場監(jiān)督管理部門負責藥品、醫(yī)療器械和零售藥店的監(jiān)督管理,，并負責對定點醫(yī)藥機構的收費行為進行監(jiān)督檢查和違法違規(guī)行為的處理,；民政部門負責特困人員、孤兒,、低保對象,、低保邊緣家庭60周歲以上老人和未成年人等人員的確認和參保工作；殘聯(lián)負責Ⅰ至Ⅱ級殘疾人,、Ⅲ至Ⅳ級精神和智力殘疾人等人員的確認和參保工作,；退役軍人部門負責重點優(yōu)撫對象等人員的確認和參保工作；鄉(xiāng)村振興部門負責防止返貧監(jiān)測對象和已穩(wěn)定脫貧人口等人員的確認和參保工作,；鄉(xiāng)鎮(zhèn),、街道負責轄區(qū)內基本醫(yī)療保險、生育保險的參保繳費,、變更登記,、定點醫(yī)藥機構監(jiān)管、就醫(yī)管理及政策宣傳咨詢等工作,。

第十章  附  則

第六十五條 離休人員,、老紅軍的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費用按原資金渠道解決,，支付確有困難的,，由同級人民政府幫助解決。

    第六十六條 一至六級革命傷殘軍人,、新中國成立前參加革命工作的老工人的醫(yī)療待遇按照國家和四川省有關規(guī)定執(zhí)行,。

第六十七條 國家公務員在參加基本醫(yī)療保險的基礎上，享受醫(yī)療補助政策,。

第六十八條 完善職工補充醫(yī)療保險制度,，通過招投標確定承辦職工補充醫(yī)療保險的商業(yè)保險公司、繳費標準和待遇水平,。參加職工醫(yī)保的人員可參加職工補充醫(yī)療保險,，按照有關規(guī)定繳納補充醫(yī)療保險費，享受相應待遇,。

第六十九條 完善居民大病保險制度,，通過向商業(yè)保險機構再投保的方式為參保居民建立大病保險，所需資金在居民醫(yī)保基金中列支,，參保居民個人不繳費。

第七十條 本辦法從2023年1月1日起施行,，有效期五年,。《瀘州市人民政府關于印發(fā)瀘州市基本醫(yī)療保險實施辦法的通知》（瀘市府發(fā)〔2017〕46號）,、《瀘州市人民政府關于印發(fā)瀘州市生育保險實施辦法的通知》（瀘市府發(fā)〔2017〕69號）,、《瀘州市人民政府關于調整我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險有關政策的通知》（瀘市府發(fā)〔2019〕22號）和《瀘州市人民政府辦公室關于調整特殊人員參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險有關資助政策的通知》（瀘市府辦發(fā)〔2021〕38號）同時廢止。我市原相關規(guī)定與本辦法不一致的,，以本辦法為準,。本辦法實施細則由市醫(yī)保局、市財政局和市稅務局另行制定,。國家和省有新的規(guī)定,，從其規(guī)定。