為貫徹落實《四川省人民政府辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實施意見》（川辦規(guī)〔2022〕6號）等精神,，我局牽頭起草了《瀘州市健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度實施辦法（征求意見稿）》，現(xiàn)面向社會各界征求意見,，征求意見時間：2022年7月6日－2022年8月6日,。歡迎各界人士通過郵件、信函等方式提出意見和建議,，并在信封或郵件上注明“重特大疾病醫(yī)療保險和救助”字樣,，提出意見時，請一并說明理由,，留下聯(lián)系方式,。

電子郵箱：lzybj_yujin@163.com

通訊地址：四川省瀘州市龍馬潭區(qū)金山路148號（瀘州市醫(yī)療保障局待遇保障與經(jīng)辦指導(dǎo)科收）,；郵編：646000。

附件：瀘州市健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度實施辦法（征求意見稿） 

瀘州市醫(yī)療保障局

2022年7月6日

附件

瀘州市健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度實施辦法（征求意見稿）

（下劃線部分為國家,、省文件原文內(nèi)容,，下同）

第一章 總則

第一條  為進(jìn)一步健全完善重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度，切實減輕城鄉(xiāng)困難群眾重特大疾病醫(yī)療費用負(fù)擔(dān),，有效防范和化解因病致貧返貧風(fēng)險,，筑牢民生保障底線。根據(jù)《四川省人民政府辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實施意見》（川辦規(guī)〔2022〕6號）等精神,，結(jié)合我市實際,，特制定本辦法。

第二條  強化基本醫(yī)療保險（以下簡稱基本醫(yī)保）,、大病保險,、醫(yī)療救助（以下統(tǒng)稱三重制度）綜合保障，促進(jìn)三重制度綜合保障與慈善救助,、商業(yè)健康保險等協(xié)同發(fā)展,、有效銜接，構(gòu)建政府主導(dǎo),、多方參與,、共同發(fā)力的多層次醫(yī)療保障體系。

第三條  重特大疾病醫(yī)療保險和救助由市人民政府統(tǒng)籌協(xié)調(diào),，各區(qū)縣人民政府具體負(fù)責(zé),，區(qū)縣醫(yī)療保障部門牽頭實施，財政,、民政,、鄉(xiāng)村振興、衛(wèi)生健康等部門密切配合,。

第四條  重特大疾病醫(yī)療保險和救助應(yīng)遵循以下原則：

（一）堅持以人民為中心,，堅持共同富裕方向，堅持應(yīng)保盡保,、保障基本,，盡力而為、量力而行,，既要應(yīng)保盡保,，又要防止泛福利化傾向，實事求是確定困難群眾醫(yī)療保障待遇標(biāo)準(zhǔn),，確保困難群眾基本醫(yī)療有保障,，不因罹患重特大疾病影響基本生活；

（二）堅持黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府主導(dǎo),、部門協(xié)同,、社會參與的原則；

（三）堅持屬地管理,，公平,、公正、公開,、合法和便民的原則,。

第二章 醫(yī)療救助對象范圍

第五條  醫(yī)療救助公平覆蓋醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)較重的困難職工和城鄉(xiāng)居民，救助對象原則上具有本市戶籍,，且參加了基本醫(yī)保并經(jīng)相關(guān)部門認(rèn)定的特困人員,、孤兒、低保對象,、低保邊緣家庭成員,、納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口（以下稱防止返貧監(jiān)測對象）以及不符合特困人員救助供養(yǎng)、低?；虻捅＿吘壖彝l件,，但因高額醫(yī)療費用支出導(dǎo)致家庭基本生活出現(xiàn)嚴(yán)重困難的大病患者（以下稱因病致貧重病患者）6類對象?？h級以上地方人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員,，按上述救助對象類別給予相應(yīng)救助。

第六條  特困人員,、孤兒,、低保對象、低保邊緣家庭成員和因病致貧重病患者由民政部門認(rèn)定,，其中因病致貧重病患者需綜合考慮家庭經(jīng)濟(jì)狀況,、醫(yī)療費用支出、醫(yī)療保險支付等情況,，按照省有關(guān)規(guī)定認(rèn)定,。防止返貧監(jiān)測對象由鄉(xiāng)村振興部門認(rèn)定,。

第三章 強化三重制度綜合保障

第七條  確保困難群眾應(yīng)保盡保,。全力推進(jìn)全民參保計劃落實，督促用人單位和城鄉(xiāng)居民依法依規(guī)參加基本醫(yī)保,，按規(guī)定享有三重制度保障權(quán)益,。全面落實困難群眾城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保（以下簡稱居民醫(yī)保）分類資助參保政策。各區(qū)縣要落實參保主體責(zé)任,，做好全民參保登記,，重點做好困難群眾、新增救助對象等特殊人員的參保動員工作，適應(yīng)人口流動和參保需求變化,，靈活調(diào)整救助對象參保繳費方式,，確保其及時參保、應(yīng)保盡保,。

第八條  促進(jìn)三重制度互補銜接,。發(fā)揮基本醫(yī)保主體保障功能，嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)保支付范圍和標(biāo)準(zhǔn),，對參保人員實施公平適度保障,。鞏固大病保險保障水平，對特困人員,、孤兒,、低保對象統(tǒng)一執(zhí)行起付線降低50%、報銷比例提高5個百分點的傾斜支付政策,。夯實醫(yī)療救助托底保障功能,，按照“先保險后救助”的原則，對基本醫(yī)保,、大病保險等支付后個人醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)較重的救助對象按規(guī)定實施救助,，合力防范因病致貧返貧風(fēng)險。

第四章 醫(yī)療救助方式和標(biāo)準(zhǔn)

第九條  全面落實困難群眾醫(yī)療救助政策,。醫(yī)療救助方式包括資助參保,、門診救助和住院救助。

第十條  明確醫(yī)療救助費用保障范圍,。嚴(yán)格執(zhí)行國家醫(yī)療保障待遇清單制度確定的基金支付范圍,，醫(yī)療救助基金支付的藥品、醫(yī)用耗材,、診療項目應(yīng)符合基本醫(yī)保支付范圍的規(guī)定,。救助費用主要覆蓋救助對象在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的住院費用、因慢性病需長期服藥或患重特大疾病需長期門診治療的費用,?；踞t(yī)保、大病保險起付線以下的政策范圍內(nèi)個人自付費用,，按規(guī)定納入救助保障,。

第十一條  資助參保。按我市同期居民醫(yī)保個人繳費標(biāo)準(zhǔn),，對特困人員,、孤兒給予全額資助，對低保對象,、防止返貧監(jiān)測對象給予75%的定額資助,。資助對象中,，同時具備兩種或兩種以上資助條件的人員按照就高不就低的原則（按資助比例最高身份類別標(biāo)準(zhǔn)給予資助），只享受一種資助政策,。

第十二條  統(tǒng)籌門診特殊疾病,、門診重特大疾病和住院救助保障，門診特殊疾病和住院醫(yī)療費用合并計算起付標(biāo)準(zhǔn),，門診和住院救助共用年度救助限額,。

第十三條  門診救助。特困人員,、孤兒在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)保政策范圍內(nèi)的門診醫(yī)療費用,，給予全額救助，一般門診年度救助限額為500元,，I類門診特殊疾病年度救助限額為2000元,，一個自然年度內(nèi)同時享受一般門診、I類門診特殊疾病救助的,，全年累計救助不超過2000元,；對低保對象、防止返貧監(jiān)測對象在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)保政策范圍內(nèi)的I類門診特殊疾病醫(yī)療費用給予救助,，年度救助限額為2000元,，低保對象救助比例為70%，防止返貧監(jiān)測對象救助比例為65%,。

第十四條  住院救助,。按救助對象家庭困難情況，分類設(shè)定年度救助起付標(biāo)準(zhǔn)（以下簡稱起付標(biāo)準(zhǔn)）,，其中特困人員,、孤兒、低保對象不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn),，防止返貧監(jiān)測對象的起付標(biāo)準(zhǔn)為我市上年居民人均可支配收入的5%,，低保邊緣家庭成員起付標(biāo)準(zhǔn)為10%，因病致貧重病患者起付標(biāo)準(zhǔn)為25%,。對救助對象經(jīng)基本醫(yī)保,、大病保險、職工補保等報銷（補助）后個人負(fù)擔(dān)的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用（含II類門診特殊疾病醫(yī)療費用）超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分,，在年度救助限額內(nèi)按比例進(jìn)行救助,。特困人員、孤兒給予全額救助,；低保對象按70%的比例救助,，年度救助限額為6000元,；防止返貧監(jiān)測對象按65%的比例救助,，年度救助限額為5000元；低保邊緣家庭成員、因病致貧重病患者按50%的比例救助,，年度救助限額為5000元,。

第十五條  傾斜救助。對規(guī)范轉(zhuǎn)診且在省域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院（含II類門診特殊疾?。┑?span style="text-decoration: underline; font-family: 宋體, SimSun; font-size: 16px">救助對象,，經(jīng)三重制度綜合保障后政策范圍內(nèi)個人年度累計自付費用仍超過我市防止返貧監(jiān)測線以上的部分，給予傾斜救助,，救助比例為50%,，其中，低保對象,、防止返貧監(jiān)測對象傾斜救助年度最高救助限額為15000元,，低保邊緣家庭、因病致貧重病患者傾斜救助年度最高救助限額為3000元,。

第十六條  一個自然年度內(nèi)同時享受門診救助,、普通住院救助和重特大疾病住院救助的，低保對象,、防止返貧監(jiān)測對象全年累計救助不超過20000元,。困難群眾具有多重特殊身份屬性的，按照就高不就低原則納入救助范圍,，避免重復(fù)救助,。

第六章 規(guī)范醫(yī)療救助服務(wù)管理

第十七條  醫(yī)療保障、民政,、鄉(xiāng)村振興等醫(yī)療救助協(xié)同部門要穩(wěn)妥推動建立規(guī)范,、便捷、高效,、安全的數(shù)據(jù)推送和信息交換機制,，全面對接社會救助經(jīng)辦服務(wù)，按照職責(zé)分工做好困難群眾醫(yī)療救助申請受理,、分辦轉(zhuǎn)辦及結(jié)果反饋,。整合醫(yī)療保障、社會救助,、慈善幫扶等資源,，強化醫(yī)療救助、臨時救助,、慈善救助等綜合性保障措施,，精準(zhǔn)實施分層分類幫扶。根據(jù)困難群眾家庭經(jīng)濟(jì)狀況,、個人實際費用負(fù)擔(dān)等情況合理確定綜合救助水平,。健全引導(dǎo)個人和其他組織等社會力量參與機制,，積極支持社會力量參與救助保障，鼓勵商業(yè)健康保險和醫(yī)療互助發(fā)展,，不斷壯大慈善救助,，形成對基本醫(yī)療保障的有益補充。鼓勵慈善組織和其他社會組織依法依規(guī)開展慈善活動,，設(shè)立大病救助項目,，培育實施品牌救助項目，發(fā)揮補充救助作用,。指導(dǎo)慈善組織依法開展大病救助募捐活動,，推動供需精準(zhǔn)對接。

第十八條  建立主動發(fā)現(xiàn)機制,，實施醫(yī)療救助對象信息動態(tài)管理,，建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制，依托四川省醫(yī)療保障信息平臺,、低收入人口動態(tài)監(jiān)測信息平臺和民政社會救助信息平臺,，做好因病致貧和因病返貧雙預(yù)警風(fēng)險監(jiān)測，對基本醫(yī)保參保對象實施動態(tài)監(jiān)測,、主動發(fā)現(xiàn),、信息共享、精準(zhǔn)救助,。強化高額醫(yī)療費用支出預(yù)警,，各區(qū)縣醫(yī)療保障部門要將基本醫(yī)保參保人員中，個人年度累計自付醫(yī)療費用超過我市上年居民人均可支配收入50%的人員信息,，定期推送至同級民政,、鄉(xiāng)村振興部門。各區(qū)縣民政部門,、鄉(xiāng)村振興部門應(yīng)及時對其家庭收支等情況進(jìn)行監(jiān)測,，將符合條件的人員按規(guī)定確定為相應(yīng)救助對象，并及時推送至醫(yī)療保障部門動態(tài)做好標(biāo)識,，按規(guī)定落實醫(yī)療保障待遇,。建立依申請救助機制，暢通低保邊緣家庭成員,、防止返貧監(jiān)測對象和因病致貧重病患者醫(yī)療救助申請渠道,，各區(qū)縣民政、鄉(xiāng)村振興部門要及時開展認(rèn)定工作,，動態(tài)管理認(rèn)定信息,，及時將符合條件的困難群眾納入救助范圍，增強救助時效性,。已認(rèn)定為特困人員,、孤兒,、低保對象的，直接獲得醫(yī)療救助,。

第十九條  簡化申請、審核,、救助金給付流程,，對已經(jīng)認(rèn)定且有明確身份標(biāo)識的6類救助對象，實現(xiàn)市域范圍內(nèi)基本醫(yī)保,、大病保險,、醫(yī)療救助“一站式”服務(wù)、“一窗口”辦理,、“一單制”結(jié)算,，提高結(jié)算服務(wù)便利性，做好救助對象信息共享互認(rèn),、資助參保,、待遇給付等一體化經(jīng)辦服務(wù)。

第二十條  對因特殊原因無法實現(xiàn)“一站式”結(jié)算的符合條件的救助對象,，可申請手工操作進(jìn)行結(jié)算,。

第二十一條  推動三重制度服務(wù)融合，依托四川省醫(yī)療保障信息平臺,，加強數(shù)據(jù)歸口管理,。完善定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)療救助服務(wù)內(nèi)容，做好基本醫(yī)保和醫(yī)療救助費用結(jié)算,。

第二十二條  發(fā)揮鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）,、村（社區(qū)）等基層組織作用，依托基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu),，做好政策宣傳和救助申請委托代辦等,，及時主動幫助困難群眾。

第二十三條  加強救助對象就醫(yī)行為的引導(dǎo),，有序推進(jìn)分級診療制度建設(shè),，推行基層首診，規(guī)范轉(zhuǎn)診,，引導(dǎo)救助對象首先到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就診,，促進(jìn)合理就醫(yī)。經(jīng)基層首診轉(zhuǎn)診至市域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院的特困人員,、孤兒,、低保對象，實行“先診療后付費”,，全面免除其住院押金,。強化醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理,，規(guī)范醫(yī)療行為，引導(dǎo)救助對象,、定點醫(yī)療機構(gòu)優(yōu)先選擇納入基本醫(yī)保支付范圍的藥品,、醫(yī)用耗材、診療項目,，合理控制目錄外費用占比,，嚴(yán)控不合理費用支出。做好異地安置和異地轉(zhuǎn)診救助對象登記備案,、就醫(yī)結(jié)算等服務(wù),，按規(guī)定轉(zhuǎn)診的救助對象，執(zhí)行我市救助標(biāo)準(zhǔn),。未按規(guī)定轉(zhuǎn)診的救助對象,，所發(fā)生的醫(yī)療費用原則上不納入醫(yī)療救助范圍。

第二十四條  統(tǒng)一協(xié)議管理,，強化醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)費用管控主體責(zé)任,。統(tǒng)一基金監(jiān)管，加強醫(yī)療保障費用監(jiān)控,、稽查審核,，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，對開展醫(yī)療救助服務(wù)的定點醫(yī)療機構(gòu)實行重點監(jiān)控,，確?；鸢踩咝А⒑侠硎褂?。

第七章 基金籌集和使用

第二十五條  基金來源：

（一）中央,、省、市級財政下?lián)艿某青l(xiāng)醫(yī)療救助資金,；

（二）中央,、省、市福利彩票公益金安排的城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金,；

（三）區(qū)縣財政預(yù)算的城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金,；

（四）社會捐贈、社會捐助中用于城鄉(xiāng)醫(yī)療救助的資金,；

（五）鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）統(tǒng)籌安排的城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金,；

（六）其他資金。

第二十六條  市,、區(qū)縣應(yīng)將城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金納入財政預(yù)算,，專款專用。各級財政根據(jù)戶籍人口數(shù),、醫(yī)療救助對象數(shù)量,、資金支出和籌集情況等因素，在年初預(yù)算中合理安排城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金,。各區(qū)縣人民政府因救助對象數(shù)量變化,，救助水平調(diào)整等因素需調(diào)整城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金預(yù)算的，應(yīng)按規(guī)定調(diào)整財政預(yù)算,。

第二十七條  城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金收支要基本平衡,，基金累計結(jié)余一般應(yīng)不超過當(dāng)年籌集基金總額的15%，年終結(jié)余按規(guī)定結(jié)轉(zhuǎn)下年使用,。

第二十八條  建立健全全市統(tǒng)一規(guī)范的重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度,，在實現(xiàn)醫(yī)療救助范圍和待遇標(biāo)準(zhǔn)全市統(tǒng)一的基礎(chǔ)上,，2023年對全市醫(yī)療救助基金實行統(tǒng)收統(tǒng)支,，從而全面實行醫(yī)療救助市級統(tǒng)籌，提高醫(yī)療救助基金管理使用效率,。醫(yī)療救助市級統(tǒng)籌方案由市醫(yī)保局,、市財政局另行制定，報市人民政府同意后實施,。

第八章 監(jiān)督與管理

第二十九條  醫(yī)療保障,、財政、審計等部門要加強對城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金使用情況的監(jiān)督檢查,，定期向社會公布,，接受社會、群眾的監(jiān)督,。對虛報冒領(lǐng),、擠占挪用、貪污浪費等違法違紀(jì)行為的依照有關(guān)法律法規(guī)嚴(yán)肅處理,。

第九章 組織保障

第三十條  加強組織領(lǐng)導(dǎo),。強化黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府主導(dǎo),、部門協(xié)同,、社會參與的重特大疾病保障工作機制。將困難群眾重特大疾病醫(yī)療救助托底保障政策落實情況作為加強和改善民生的重要指標(biāo),，納入醫(yī)療救助工作績效評價,。各區(qū)縣要強化執(zhí)行監(jiān)督檢查，確保醫(yī)療救助政策落地,、待遇落實,、群眾得實惠。加強醫(yī)療救助基金預(yù)算管理，落實各級政府對醫(yī)療救助的投入保障責(zé)任,。加強政策宣傳解讀,，針對群眾關(guān)心關(guān)注的熱點問題，及時回應(yīng)社會關(guān)切,，營造良好輿論氛圍,。

第三十一條  建立健全部門協(xié)同機制，加強醫(yī)療保障,、社會救助,、醫(yī)療衛(wèi)生制度政策及經(jīng)辦服務(wù)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。醫(yī)療保障部門要統(tǒng)籌推進(jìn)基本醫(yī)保,、醫(yī)療救助制度改革和管理工作,，落實好各項醫(yī)療保障政策。民政部門負(fù)責(zé)做好特困人員,、孤兒,、低保對象、低保邊緣家庭成員等救助對象的身份認(rèn)定,、數(shù)據(jù)推送等工作,，會同相關(guān)部門做好因病致貧重病患者認(rèn)定和信息共享，支持慈善救助發(fā)展,。財政部門要按規(guī)定做好資金支持,。衛(wèi)生健康部門要強化對醫(yī)療機構(gòu)的行業(yè)管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為,，促進(jìn)分級診療,。稅務(wù)部門要做好基本醫(yī)保保費征繳相關(guān)工作。銀保監(jiān)部門要加強對商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險的行業(yè)監(jiān)管,，規(guī)范商業(yè)健康保險發(fā)展,。鄉(xiāng)村振興部門要做好防止返貧監(jiān)測對象監(jiān)測和信息共享。工會要完善困難職工幫扶體系,，做好職工醫(yī)療互助和罹患大病困難職工幫扶,。

第三十二條  強化基層服務(wù)能力建設(shè)。構(gòu)建全市統(tǒng)一的醫(yī)療保障經(jīng)辦管理體系,，重點加強農(nóng)村地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦能力建設(shè),，推動在鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）設(shè)立醫(yī)保服務(wù)窗口。統(tǒng)籌醫(yī)療保障公共服務(wù)需求和服務(wù)能力配置,，加強基層醫(yī)療保障隊伍建設(shè),，充實經(jīng)辦、服務(wù),、監(jiān)管等人員配置,，做好相應(yīng)保障。動員基層干部，依托基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu),，做好政策宣傳和救助申請委托代辦等,，及時主動幫助困難群眾。積極引入社會力量參與經(jīng)辦服務(wù),，鼓勵商業(yè)保險機構(gòu),、慈善組織、社會工作服務(wù)機構(gòu)等參與醫(yī)療救助經(jīng)辦服務(wù),。大力推動醫(yī)療救助經(jīng)辦服務(wù)下沉,，重點提升信息化和經(jīng)辦服務(wù)水平。加強醫(yī)療救助政策和醫(yī)療保障業(yè)務(wù)能力培訓(xùn),，努力打造綜合素質(zhì)高,、工作作風(fēng)好、業(yè)務(wù)能力強的基層醫(yī)療保障隊伍,。

第十章 附則

第三十三條  本辦法實施過程中,，根據(jù)醫(yī)療救助基金籌集情況和支撐能力，市醫(yī)保局會同市財政局等部門可對資助參保標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療救助起付標(biāo)準(zhǔn),、救助比例,、年度救助限額等進(jìn)行適時調(diào)整,。

第三十四條  本辦法自2022年9月1日起施行,，有效期5年?！稙o州市人民政府關(guān)于印發(fā)瀘州市城鄉(xiāng)困難群眾醫(yī)療救助實施辦法的通知》（瀘市府辦發(fā)〔2017〕113號）同時廢止,。我市原有關(guān)政策與本辦法不一致的，以本辦法為準(zhǔn),。

　信息公開選項：主動公開