為貫徹落實《四川省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)四川省建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施辦法的通知》（川辦發(fā)〔2021〕85號）精神,，按照省政府部署要求,，市醫(yī)保局牽頭起草了《瀘州市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施細則（征求意見稿）》,，現(xiàn)面向社會各界征求意見,。征求意見時間截止到2022年5月20日,。歡迎各界人士通過郵件,、信函等方式提出意見和建議,，并在信封或郵件上注明“職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障”字樣,，提出意見時,，請一并說明理由,，留下聯(lián)系方式。

　　電子郵箱：271182256@qq.com

　　通訊地址：四川省瀘州市龍馬潭區(qū)金山路148號（瀘州市醫(yī)療保障局待遇保障與經(jīng)辦指導(dǎo)科收）,；郵編：646000,。

　　 附件：瀘州市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施細則（征求意見稿）

　　                              瀘州市醫(yī)療保障局

2022年4月20日

附件

瀘州市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施細則（征求意見稿）

（下劃線的內(nèi)容為國家和省的文件內(nèi)容）

第一章  總  則

第一條 為進一步健全互助共濟、責(zé)任共擔(dān)的職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）制度,，切實減輕參保職工門診醫(yī)療費用負擔(dān),，根據(jù)《四川省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)四川省建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施辦法的通知》（川辦發(fā)〔2021〕85號）等文件精神，結(jié)合我市實際,，制定本實施細則,。

第二條 以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，堅持統(tǒng)籌共濟,、保障基本,、平穩(wěn)過渡、政策連續(xù)原則,，既盡力而為,、又量力而行，將門診費用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍,，改革職工醫(yī)保個人賬戶,，建立健全門診共濟保障機制，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，逐步減輕參保人員醫(yī)療費用負擔(dān)，實現(xiàn)制度更加公平更可持續(xù),。

第三條 按照市級統(tǒng)籌,、分級管理、責(zé)任分擔(dān)的原則,，建立保障基本,、統(tǒng)籌共濟的職工基本醫(yī)療保險門診保障制度。各區(qū)縣人民政府負責(zé)本轄區(qū)職工門診共濟保障制度的貫徹落實,。市醫(yī)療保障行政部門負責(zé)我市職工醫(yī)保門診共濟保障工作的統(tǒng)籌協(xié)調(diào),。各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)(以下簡稱醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu))具體負責(zé)普通門診統(tǒng)籌資金的籌集、管理和待遇審核、給付等工作,。

第四條 本實施細則適用于我市職工醫(yī)保參保人員（含退休人員及靈活就業(yè)人員）,。

第二章 個人賬戶使用管理

第五條 改革職工醫(yī)保參保人員個人賬戶計入辦法。單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金,；按統(tǒng)賬結(jié)合方式繳納基本醫(yī)療保險費的靈活就業(yè)人員,，其本人參保繳費基數(shù)的7%計入統(tǒng)籌基金；參加職工醫(yī)保單建統(tǒng)籌的參保人員繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金,。

（一）在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入,，計入標(biāo)準為本人參保繳費基數(shù)的2%。

（二）退休人員個人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入,，劃入額度為2022年全市基本養(yǎng)老金平均水平的2.8%,。在職轉(zhuǎn)退休，從享受醫(yī)保退休待遇起調(diào)整退休人員個人賬戶計入辦法,。

（三）參加職工醫(yī)保單建統(tǒng)籌的參保人員,，不建立個人賬戶。

第六條 職工醫(yī)保個人賬戶使用范圍包括：

（一）個人賬戶主要用于支付參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費用,。

（二）個人賬戶可以用于支付參保人員本人及其配偶,、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔(dān)的醫(yī)療費用,，在定點零售藥店購買藥品,、醫(yī)療器械,、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔(dān)的費用,參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險,、補充醫(yī)療保險、重特大疾病保險,、長期護理保險等由政府開展的與醫(yī)療保障相關(guān)的社會保險的個人繳費,。

第七條  個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出,。

第八條 個人賬戶本金和利息歸個人所有,，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承。參保人員跨統(tǒng)籌地區(qū)流動就業(yè)的,，個人賬戶隨其醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移劃轉(zhuǎn),。職工醫(yī)保參保人員死亡的，其個人賬戶余額依法繼承,，他人不得冒名使用已死亡人員的電子醫(yī)保憑證或社會保障卡就醫(yī)或購藥,。

第三章 門診共濟保障制度

第九條 增強門診共濟保障功能。在做好門診特殊疾病醫(yī)療保障工作的基礎(chǔ)上,，將多發(fā)病,、常見病的普通門診費用納入統(tǒng)籌基金支付范圍，建立健全門診共濟保障機制。調(diào)整職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金和個人賬戶結(jié)構(gòu),，調(diào)整后增加的統(tǒng)籌基金主要用于門診共濟保障,，提高參保人員門診待遇。

第十條  參加職工醫(yī)保并在待遇享受期內(nèi)的人員,，按規(guī)定享受職工醫(yī)保普通門診費用統(tǒng)籌（以下稱職工門診統(tǒng)籌）保障待遇,。 

第十一條 職工門診統(tǒng)籌基金支付范圍。職工一個自然年度內(nèi)在定點醫(yī)療機構(gòu)普通門診發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險藥品目錄,、診療項目目錄,、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準范圍（以下統(tǒng)稱“醫(yī)保目錄”）以及在符合條件的定點零售藥店的政策范圍內(nèi)購藥費用，納入職工門診統(tǒng)籌基金支付范圍,。

第十二條 職工門診統(tǒng)籌待遇標(biāo)準,。

（一）參加統(tǒng)賬結(jié)合人員的職工門診統(tǒng)籌待遇標(biāo)準。按年度設(shè)起付線,，一個自然年度內(nèi),，在職職工起付線200元、退休人員150元,；支付比例為三級定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店50%,、二級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)60%，退休人員在上述相應(yīng)支付比例基礎(chǔ)上提高10%,；在職人員和退休人員年度支付限額分別為800元和1000元,。

（二）參加單建統(tǒng)籌人員的職工門診統(tǒng)籌待遇標(biāo)準。按年度設(shè)起付線,，一個自然年度內(nèi)起付線為200元,；支付比例為三級定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店50%、二級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)60%,；年度支付限額為400元,。

（三）參保職工在我市以外其他統(tǒng)籌區(qū)就診或購藥時，職工門診統(tǒng)籌起付線,、報銷比例,、基金支付限額等與統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)一致。

（四）參保人員辦理基本醫(yī)保關(guān)系在職轉(zhuǎn)退休,，從享受職工醫(yī)保退休待遇起,，享受退休職工門診統(tǒng)籌的報銷比例和起付線，年度支付限額最高不超過1000元,。

第十三條 參加職工醫(yī)保并采取藥物治療的高血壓﹑糖尿病(以下簡稱“兩病”)患者,，其認定標(biāo)準、用藥范圍,、保障水平,、管理服務(wù)等與城鄉(xiāng)居民“兩病”門診用藥保障保持一致,。

“兩病”患者符合門診特殊疾病標(biāo)準的，納入門診特殊疾病管理范圍,，執(zhí)行門診特殊疾病政策,，不得重復(fù)享受待遇。

第十四條 完善門診特殊疾病政策,。根據(jù)醫(yī)?；鸪惺苣芰Γ_定門診特殊疾病病種,，逐步擴大由統(tǒng)籌基金支付的門診特殊疾病病種范圍,，并使用全省統(tǒng)一的病種名稱、認定標(biāo)準等,。門診特殊疾病的起付標(biāo)準,、支付限額、支付比例,、支付范圍等按我市現(xiàn)有政策執(zhí)行,，由市醫(yī)保局和市財政局根據(jù)基金運行情況實行動態(tài)調(diào)整。若國家和省有新的規(guī)定,，則從其規(guī)定,。

第十五條 門診共濟保障方式主要包括職工門診統(tǒng)籌保障、“兩病”門診用藥保障,、門診特殊疾病保障等,。做好職工門診統(tǒng)籌與職工“兩病”門診用藥保障、門診特殊疾病保障,、住院費用支付政策的銜接,。按門診特殊疾病、職工“兩病”門診用藥保障等政策規(guī)定,，應(yīng)由參保人員個人自付的醫(yī)療費用不再納入職工門診統(tǒng)籌保障支付范圍,。

職工門診統(tǒng)籌年度支付限額在當(dāng)年度使用,，不能結(jié)轉(zhuǎn)到下一年度,，不能轉(zhuǎn)讓他人使用。職工門診統(tǒng)籌年度支付總金額計入職工醫(yī)保年度最高支付限額,。

第十六條 參保人在具備直接結(jié)算條件的醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)門診就醫(yī),、購藥的，應(yīng)持社會保障卡或醫(yī)保電子憑證直接結(jié)算,，參保人員按規(guī)定只需支付個人負擔(dān)部分費用,，醫(yī)保基金支付部分由醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)藥機構(gòu)定期結(jié)算,；非醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費用,、購藥費用（急診,、搶救除外）醫(yī)保基金不予支付,。

進一步完善普通門診,、門診特殊疾病異地就醫(yī)直接結(jié)算管理服務(wù)工作機制，切實保障參保人員異地就醫(yī)權(quán)益,。

第四章  管理與監(jiān)督

第十七條  拓展普通門診統(tǒng)籌保障服務(wù)范圍,，將資質(zhì)合規(guī)﹑管理規(guī)范、信譽良好,、布局合理,、可以實現(xiàn)24小時監(jiān)控，進銷存管理系統(tǒng)與醫(yī)保系統(tǒng)對接,、且滿足對所售藥品實現(xiàn)符合藥品管理法計算機追溯體系等條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入職工門診統(tǒng)籌保障服務(wù)范圍,，支持外配處方在定點零售藥店結(jié)算和配藥，充分發(fā)揮定點零售藥店便民,、可及的作用,。探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)納入保障范圍。

第十八條  建立個人賬戶全流程動態(tài)管理機制,。

（一）進一步完善個人賬戶管理辦法,，嚴格執(zhí)行基金收支預(yù)算管理，做好收支信息統(tǒng)計,，監(jiān)測職工門診統(tǒng)籌基金運行情況,。

（二）加強對個人賬戶使用、結(jié)算,、支付等環(huán)節(jié)的審核,，對參保繳費、待遇審核,、基金使用,、費用結(jié)算等環(huán)節(jié)進行稽核，實現(xiàn)對個人賬戶全流程動態(tài)管理,，確?；鹌椒€(wěn)運行。  

（三）建立健全基金管理內(nèi)控制度,，完善經(jīng)辦和稽核,、會計和出納、業(yè)務(wù)和財務(wù),、信息和業(yè)務(wù)等不相容崗位相互制約機制,，完善醫(yī)保、財政,、稅務(wù)三方定期對賬機制,，防范化解內(nèi)部監(jiān)管風(fēng)險,。

第十九條  完善管理服務(wù)措施，有效引導(dǎo)醫(yī)療資源進一步合理利用,。通過協(xié)同推動基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè),，完善分級診療和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，規(guī)范長期處方管理,，引導(dǎo)參保人員在基層就醫(yī)首診,。結(jié)合完善門診特殊疾病管理措施，規(guī)范基層醫(yī)療機構(gòu)診療及轉(zhuǎn)診等行為,。

第二十條  強化定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理,。將優(yōu)先使用醫(yī)保目錄藥品(診療項目)、控制自費比例,、嚴禁誘導(dǎo)院外購藥,、定點零售藥店藥品售價不高于在四川省藥械集中采購及醫(yī)藥價格監(jiān)管平臺上同產(chǎn)品的掛網(wǎng)價格等要求納入?yún)f(xié)議管理，強化協(xié)議條款及指標(biāo)約束作用,，健全醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控,、分析和考核體系，引導(dǎo)定點醫(yī)藥機構(gòu)規(guī)范提供診療和用藥保障服務(wù),。

將使用醫(yī)?；鹎闆r納入醫(yī)保信用管理,發(fā)揮基金監(jiān)管的激勵和約束作用。

第二十一條 建立健全醫(yī)?；鸢踩揽貦C制,。

（一）嚴格貫徹落實《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，全面加強對定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為,、藥品及醫(yī)用耗材進銷存等的監(jiān)督和管理,，實現(xiàn)醫(yī)保基金全領(lǐng)域,、全流程,、全方位監(jiān)管。推進基金監(jiān)管常態(tài)化,、制度化,、精細化，加強對定點醫(yī)藥機構(gòu)購銷存和財務(wù)監(jiān)管,，納入門診共濟保障服務(wù)范圍的定點零售藥店應(yīng)當(dāng)定期向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)報告流轉(zhuǎn)處方,、藥品進銷存臺賬和財務(wù)核算賬目,，以實現(xiàn)基金監(jiān)管向“管服務(wù),、管技術(shù)、管價格”轉(zhuǎn)變,。

（二）壓實醫(yī)藥機構(gòu)主體責(zé)任,、衛(wèi)生健康部門行業(yè)主管責(zé)任,、醫(yī)保部門監(jiān)管責(zé)任、市區(qū)縣政府屬地責(zé)任,，落實衛(wèi)生健康,、公安、市場監(jiān)管,、審計等有關(guān)部門協(xié)同監(jiān)管責(zé)任,，嚴肅查處定點醫(yī)藥機構(gòu)、參保人員,、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)違法違規(guī)行為,。

（三）加強門診醫(yī)療費用醫(yī)保大數(shù)據(jù)智能監(jiān)控，重點查處醫(yī)療機構(gòu)過度診療,、不合理用藥,、個人賬戶套現(xiàn)、冒名就醫(yī)購藥,、偽造醫(yī)療文書或票據(jù),，虛記多記藥品、耗材,、診療項目,、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費用，夸大病情或療效等欺騙,、誘使患者接受診療和消費等欺詐騙保違法違規(guī)行為,， 確保基金安全高效,、合理使用,。

第二十二條 完善與門診共濟保障相適應(yīng)的付費機制，加強門診醫(yī)藥費用數(shù)據(jù)采集和分析應(yīng)用,。對基層醫(yī)療服務(wù)可按人頭付費,，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結(jié)合；對日間手術(shù)及符合條件的門診特殊病種,，推行按病種付費,。結(jié)合區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費等工作實際，探索門診統(tǒng)籌支付方式改革,；對不宜打包付費的門診費用,，可按項目付費?？茖W(xué)合理確定醫(yī)保藥品支付標(biāo)準,，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)和患者主動使用療效確切、價格合理的藥品,。

第五章 附  則

第二十三條 根據(jù)醫(yī)療技術(shù)發(fā)展和基金運行情況,，職工門診統(tǒng)籌基金支付比例,、政策范圍內(nèi)統(tǒng)籌基金最高支付限額等，由市醫(yī)療保障局商市財政局適時調(diào)整,。

第二十四條 此前有關(guān)政策與本實施細則不一致的,，以本實施細則為準。

第二十五條 本實施細則自2023年1月1日起施行,，有效期5年,。