瀘市人社函〔2016〕75號(hào)　　

　 　

　 　

瀘州市人力資源和社會(huì)保障局　　

對(duì)七屆人大六次會(huì)議第51號(hào)建議答復(fù)的函　　

　 　

劉勇代表：　　

你提出的《關(guān)于調(diào)整或取消農(nóng)村保險(xiǎn)目標(biāo)考核的建議》（第51號(hào)建議）收悉,，現(xiàn)答復(fù)如下：　　

一,、關(guān)于醫(yī)保政策變化大的問(wèn)題　　

根據(jù)國(guó)家,、省,、市醫(yī)改工作安排部署,，市委,、市政府于2013年8月決定將衛(wèi)生部門管理的新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡(jiǎn)稱新農(nóng)合）劃轉(zhuǎn)人社部門管理,，實(shí)現(xiàn)了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合由人社部門統(tǒng)一管理,，為建立統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ),。但是,，新農(nóng)合屬于縣級(jí)統(tǒng)籌，7個(gè)區(qū)縣分別出臺(tái)了區(qū)域內(nèi)新農(nóng)合政策,，且待遇水平懸殊較大,。盡管城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)屬于市級(jí)統(tǒng)籌，但在政策層面上與各區(qū)縣新農(nóng)合政策也差異較大。這些因素使得城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策整合難度較大,。2014年9月,，市政府印發(fā)了《瀘州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》，從2015年1月1日起實(shí)施,。由于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合原7個(gè)區(qū)縣各自一套新農(nóng)合政策和一套城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政策,，在政策上確有大幅調(diào)整。辦法試行后,，我市又根據(jù)城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；疬\(yùn)行和區(qū)域醫(yī)療資源的配置情況，于2015年底適時(shí)調(diào)整了醫(yī)保報(bào)銷政策,，參保人員報(bào)銷待遇明顯提高,。今年，我市將按照國(guó)家醫(yī)改的工作要求,，進(jìn)一步調(diào)整完善醫(yī)保報(bào)銷政策,，提高參保人員醫(yī)療保障水平。　　

    二,、關(guān)于醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)提高快的問(wèn)題　　

根據(jù)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委《關(guān)于做好2015年新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的通知》（國(guó)衛(wèi)基層發(fā)〔2015〕4號(hào)）的規(guī)定：2015年農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)在2014年的基礎(chǔ)上提高30元,，全國(guó)平均個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到每人每年120元左右。而2015年我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保第一檔個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為90元,，比國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)低了30元,，2016年我市才開始執(zhí)行國(guó)家2015年的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，即我市2016年個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)一檔為120元,。同時(shí),，2016年1月，國(guó)務(wù)院印發(fā)《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》,，《意見》要求“合理劃分政府與個(gè)人的籌資責(zé)任,，在提高政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的同時(shí)，適當(dāng)提高個(gè)人繳費(fèi)比重”,。從國(guó)家政策層面講,，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)將隨著政府補(bǔ)助的提高同步有所增長(zhǎng)。　　

三,、關(guān)于門診報(bào)銷比例下降的問(wèn)題　　

我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保普通門診費(fèi)用實(shí)行定額報(bào)銷,，2015年普通門診費(fèi)用為60元/人，2016年為70元/人,，實(shí)際上是提高了10元,。同時(shí)，我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保普通門診政策從2015年起改變了以往年底清零的模式,，實(shí)現(xiàn)可跨年度結(jié)轉(zhuǎn)使用,，并且家庭成員之間可以共享,。以2016年參保居民個(gè)人繳費(fèi)120元為例，其中70元用于參保居民普通門診費(fèi)用,，由參保居民個(gè)人在門診使用,，剩余50元進(jìn)入醫(yī)保統(tǒng)籌基金，用于參保居民11種門診重特大疾病費(fèi)用,、14種門診慢性和重癥疾病費(fèi)用,、各級(jí)醫(yī)院住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷及大病保險(xiǎn)支付費(fèi)用等。城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；?，實(shí)行專賬專戶管理，不得挪用,，確保100%用于基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付。　　

四,、關(guān)于商業(yè)健康保險(xiǎn)設(shè)置不公平的問(wèn)題　　

     根據(jù)國(guó)家和省加快現(xiàn)代保險(xiǎn)服務(wù)業(yè)的意見,，充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)功能和作用，我市在建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上,，開展了城鄉(xiāng)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民小額人身意外保險(xiǎn),，旨在通過(guò)建立多層次的醫(yī)療保障體系，提高城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療和意外傷害的補(bǔ)償水平,。但是,，大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和小額人身意外保險(xiǎn)屬商業(yè)健康保險(xiǎn)范疇，實(shí)行“政府引導(dǎo),、公司運(yùn)作,、自愿參與”的原則。具體來(lái)說(shuō)就是,，政府和相關(guān)部門做好組織,、協(xié)調(diào)和服務(wù)工作；承辦保險(xiǎn)公司強(qiáng)化服務(wù)理念,，切實(shí)落實(shí)惠民保險(xiǎn)的各項(xiàng)舉措,；城鄉(xiāng)居民在自愿基礎(chǔ)上，自主選擇參保,。　　

五,、關(guān)于分級(jí)診療不能滿足群眾醫(yī)療需求的問(wèn)題　　

建立和完善合理分級(jí)診療制度是《關(guān)于貫徹落實(shí)黨的十八屆三中全會(huì)精神全面深化改革的決定》中有關(guān)“完善合理分級(jí)診療模式”要求的具體舉措。分級(jí)診療工作由衛(wèi)計(jì)部門牽頭負(fù)責(zé),，發(fā)改,、人社等部門共同參與，通過(guò)保障患者基層就醫(yī),、引導(dǎo)患者就近就醫(yī),、規(guī)范實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診等推進(jìn)措施,，逐步建立“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診,、急慢分治,、上下聯(lián)動(dòng)”的就醫(yī)制度，形成“小病在基層,，大病到醫(yī)院,，康復(fù)回社區(qū)”的就醫(yī)格局，能夠有效緩解群眾“看病難,、看病貴”問(wèn)題,，促使醫(yī)療資源合理利用、醫(yī)?；鸢踩\(yùn)用,、政府投入最大效用。對(duì)于部分特殊患者,，為切實(shí)滿足其醫(yī)療需求則不受分級(jí)診療的限制,，如患者因“急、危重癥”急診入院的,；65歲以上的老年人和0-6歲的嬰幼兒患者因“一般疾病”入院的,；重度殘疾人、同類疾病需再次入院治療患者,、孕產(chǎn)婦等特殊情況,，患者因“一般疾病”入院的。　　

六,、關(guān)于醫(yī)保病人小病大醫(yī)等問(wèn)題　　

    控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng),，需要衛(wèi)計(jì)、醫(yī)保,、價(jià)格等部門的聯(lián)動(dòng),。衛(wèi)計(jì)部門要強(qiáng)化對(duì)診療行為的監(jiān)管和費(fèi)用控制，繼續(xù)開展處方點(diǎn)評(píng),，實(shí)施抗菌藥物分級(jí)管理,，制止開大處方、重復(fù)檢查,、濫用藥品等行為,；及時(shí)查處為追求經(jīng)濟(jì)利益的不合理用藥、用材和檢查及重復(fù)檢查等行為,。醫(yī)保部門要充分發(fā)揮對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控作用,，加快由單一按項(xiàng)目付費(fèi)支付方式向總額預(yù)付、按人頭付費(fèi),、按病種付費(fèi),、按床日付費(fèi)等復(fù)合式支付方式的轉(zhuǎn)變,，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診療行為、提高服務(wù)質(zhì)量,、主動(dòng)控制成本,。價(jià)格主管部門要加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)和藥品價(jià)格監(jiān)督檢查，及時(shí)查處自立項(xiàng)目收費(fèi),、分解收費(fèi),、重復(fù)收費(fèi)、藥品違規(guī)加成等亂收費(fèi)行為,，并向社會(huì)公布,。　　

2016年，為我市的“醫(yī)保監(jiān)管年”,，我們已于今年3月開展了為期一個(gè)月的打擊非法騙保套保行為專項(xiàng)宣傳活動(dòng),，并向社會(huì)公布了舉報(bào)電話。下一步,，我們將聯(lián)合其他相關(guān)部門,，整合監(jiān)管力量，進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)醫(yī)生職業(yè)道德的宣講和堅(jiān)決打擊查處套取醫(yī)?；鹦袨楹推墼p案件。　　

七,、關(guān)于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保目標(biāo)任務(wù)的問(wèn)題　　

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保屬政府民生工程,，事關(guān)千家萬(wàn)戶老百姓的切身利益，是多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)的基礎(chǔ)和核心,。省委,、省政府高度重視民生工作，歷年將社會(huì)保障工作列入政府工作十大民生工程事項(xiàng),，并下達(dá)了具體的目標(biāo)任務(wù),。由此，在歷年的基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保擴(kuò)面工作中,，我市也將該項(xiàng)工作作為重點(diǎn)民生項(xiàng)目下達(dá)了具體目標(biāo)到區(qū)縣,。根據(jù)近幾年在參保過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的一些問(wèn)題，我市也適時(shí)的調(diào)整了參保目標(biāo),，原新農(nóng)合我市參保率達(dá)99.7%以上,，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合后，我市將目標(biāo)任務(wù)調(diào)整為98%以上,，比原來(lái)下降一個(gè)多百分點(diǎn),。同時(shí)，根據(jù)客觀實(shí)際情況,，針對(duì)死亡未銷戶,、在外務(wù)工已參保,、舉家遷移外出等特殊人員均在下達(dá)目標(biāo)任務(wù)后作政策性核減。下一步,，我們將進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的宣傳力度,，努力提高廣大城鄉(xiāng)居民的參保意識(shí)，切實(shí)減輕基層干部的工作壓力,。　　

感謝您對(duì)我們工作的關(guān)心和理解,。　　

　 　

　 　

                瀘州市人力資源和社會(huì)保障局　　

                     2016年6月12日    　　

聯(lián) 系 人：胥劍　　

聯(lián)系電話：3197306　　

　 　

　 　

　 　

　 　

　 　

　 　

　 　

　 　

　 　

　 　

　 　

　 　

　 　

　 　

抄送：市人大常委會(huì)辦公室，市目督辦,。