瀘市人社函〔2016〕73號　　

　 　

　 　

對市政協(xié)七屆五次會議第175號建議答復的函　　

　 　

代育蘭委員：　　

你提出的《關于瀘州城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的相關建議》（第175號建議）已收悉。現(xiàn)答復如下：　　

一、關于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策宣傳問題　　

居民基本醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌后，整合了原來的七套新農(nóng)合政策和一套城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政策,，政策上確有大幅調(diào)整。為此,，《瀘州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險試行辦法》正式頒布后,，我局高度重視政策宣傳工作,，通過各種宣傳途徑力爭讓全市的每一位居民知曉政策,。一是利用基層人社平臺,，通過發(fā)放《城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險+》宣傳冊，制定宣傳欄,，張貼宣傳畫,、懸掛宣傳標語等形式進行生動、豐富,、簡明的宣傳,；二是配合參保登記，組成宣傳組,，深入學校,、農(nóng)村、社區(qū),、家庭,，通過發(fā)放宣傳材料，反復講解醫(yī)保政策,，引導居民,、學生積極參保,；三是利用報刊,、廣播電視、網(wǎng)絡等媒體實施“媒體集中宣傳月活動”,。全市共印發(fā)各類宣傳材料,、手冊100萬份，還在《瀘州日報》,、《瀘州晚報》,、手機報、電臺,、電視臺,、網(wǎng)絡媒體等上進行廣泛宣傳。但是，部分地方,、部分群體也存在政策宣傳不到位的現(xiàn)象,，其主要原因是：醫(yī)保政策本身比較復雜，參保人員未住院就醫(yī)時對醫(yī)保政策不太關注,，加之醫(yī)療機構對醫(yī)保政策宣傳不足,，導致參保人員因病住院時對醫(yī)保報銷產(chǎn)生誤解。為此,，針對宣傳不夠深入的問題,，我局將進一步加大醫(yī)保政策宣傳力度，除傳統(tǒng)的宣傳方式外,，擬將開通微人社,、住院就診短信提示、手機app等應用,，提高參保人員政策知曉度,，為參保人員提供多維度、立體式的多元化便利服務,。同時,，為了讓一線基層工作人員和城鄉(xiāng)居民了解政策實質(zhì)，我局將組織鄉(xiāng)鎮(zhèn)村干部,、第一書記和醫(yī)療機構工作人員等就城鄉(xiāng)醫(yī)保政策進行專題講座,。　　

二、關于服務網(wǎng)絡不健全的問題　　

從2014年下半年開始,，我局開始整合全市原有的新農(nóng)合管理信息系統(tǒng),、職工和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)，實現(xiàn)了信息系統(tǒng)“三網(wǎng)合一”,，并與銀行,、醫(yī)院、藥店,、村衛(wèi)生室互聯(lián)互通,。在運行過程中，我局已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了諸多問題,，例如出現(xiàn)了信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)不穩(wěn)定,、系統(tǒng)運行緩慢、部分村衛(wèi)生室不能聯(lián)網(wǎng)結算等問題,。目前,，我局正在不斷優(yōu)化升級醫(yī)保信息系統(tǒng)，完善全市就醫(yī)即時結算平臺,，已實現(xiàn)市內(nèi)基本醫(yī)保,、大病保險在醫(yī)院即時結算,，解決了群眾就醫(yī)報賬流程多、時間長,、往返跑的問題,。但是，針對于部分村衛(wèi)生室不能聯(lián)網(wǎng)結算的問題,，我局正在積極探索開發(fā)村衛(wèi)生室醫(yī)保結算手機app應用,，通過手機聯(lián)通醫(yī)保信息系統(tǒng)，實現(xiàn)在村衛(wèi)生室就醫(yī)即時結算,。同時,，我局通過人力資源社會保障基層平臺建設，實現(xiàn)市,、縣,、鎮(zhèn)(鄉(xiāng))、村（社區(qū)）信息互聯(lián)互通,。　　

關于醫(yī)保信息系統(tǒng)與衛(wèi)計信息系統(tǒng)未互聯(lián)互通的問題,，我局與市衛(wèi)計委已多次進行專題研究，在確保醫(yī)?；鸢踩捅阌诒O(jiān)管的情況下,，通過開放接口，實現(xiàn)醫(yī)保信息系統(tǒng)與衛(wèi)計信息系統(tǒng)聯(lián)通,，達到資源共享,。　　

三、補償機制過低的問題　　

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險試行辦法實施后,，部分區(qū)縣出現(xiàn)了報銷比例降低的現(xiàn)象,，其原因主要有：一是醫(yī)用材料價格和醫(yī)療成本逐年增加，部分醫(yī)師過度醫(yī)療,、過度檢查等,，導致醫(yī)藥費用出現(xiàn)不合理增長。二是部分醫(yī)院醫(yī)生不合理使用特殊診療項目,、特殊檢查以及醫(yī)療服務等,，從而導致醫(yī)藥費相比前幾年飛速增長。由于一些診療項目,、醫(yī)療服務不包含在《四川省醫(yī)療保險診療項目目錄》和《四川省醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施項目范圍》中,，從而使得實際報銷比例下降。三是醫(yī)院在購藥,、醫(yī)生在用藥上慣用乙類藥品和自費藥品，以致使用乙類藥品比例較高,，自費藥品也未限制使用,。同時,，我們也發(fā)現(xiàn)一些原新農(nóng)合的基本藥物是城鄉(xiāng)醫(yī)保中的乙類藥品，首先自付后,，才能進入政策范圍內(nèi)報銷,，從而使報銷比例下降。　　

 針對上述問題,，結合我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險運行情況,，我局主要開展以下工作。一是完善醫(yī)保報銷政策,。根據(jù)城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；疬\行和區(qū)域醫(yī)療資源配置情況，于2015年11月適時調(diào)整醫(yī)保住院報銷政策,，參保人員醫(yī)保待遇明顯提高,。二是完善醫(yī)療費用控制辦法，通過開展付費總額控制,、人頭付費和病種付費等支付方式改革,，建立激勵約束機制，促進醫(yī)療資源合理利用,，促進醫(yī)療機構主動控制成本,，減輕參保人員醫(yī)療負擔。三是強化政策宣傳,，落實“醫(yī)院購甲類藥,、醫(yī)生開甲類藥、少用特殊醫(yī)療”,，從而提高參保人員醫(yī)療保險待遇,。四是加強對醫(yī)院監(jiān)督和考核，對于醫(yī)療機構推諉病人的現(xiàn)象給予懲處,。　　

四,、關于現(xiàn)行政策不支持分級診療的問題　　

建立和完善合理分級診療制度是《關于貫徹落實黨的十八屆三中全會精神全面深化改革的決定》中有關“完善合理分級診療模式”要求的具體舉措。2015年8月,，市衛(wèi)計委,、市發(fā)改委、市人社局等六部門聯(lián)合制發(fā)了《關于建立完善分級診療制度的意見》（簡稱《意見》）（瀘市衛(wèi)發(fā)〔2015〕291號）,。通過保障患者基層就醫(yī),、引導患者就近就醫(yī)、規(guī)范實施雙向轉診等推進措施,，逐步建立“基層首診,、雙向轉診、急慢分治,、上下聯(lián)動”的就醫(yī)制度,，形成“小病在基層,，大病到醫(yī)院，康復回社區(qū)”的就醫(yī)格局,。　　

《瀘州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險試行辦法》（瀘市府發(fā)〔2014〕43號）“醫(yī)療保險待遇”中規(guī)定：“起付標準：基層醫(yī)療機構,、鄉(xiāng)鎮(zhèn)設置的一級及無等級醫(yī)院200元，在縣級以上城鎮(zhèn)設置的一級及無等級醫(yī)院300元,；二級醫(yī)院400元,；三級醫(yī)院800元；瀘州市外異地就醫(yī)900元,。支付比例：第一檔繳費的支付比例為：基層醫(yī)療機構,、鄉(xiāng)鎮(zhèn)設置的一級及無等級醫(yī)院80%，在縣級以上城鎮(zhèn)設置的一級及無等級醫(yī)院75%,；二級醫(yī)院70%,；三級醫(yī)院50%；瀘州市外異地就醫(yī)40%,。第二檔繳費的支付比例為：基層醫(yī)療機構,、鄉(xiāng)鎮(zhèn)設置的一級及無等級醫(yī)院85%，在縣級以上城鎮(zhèn)設置的一級及無等級醫(yī)院80%,；二級醫(yī)院75%,；三級醫(yī)院60%；瀘州市外異地就醫(yī)50%,?！?span lang="en-us">　　

通過醫(yī)保政策的杠桿作用，引導患者基層就近就醫(yī),?！兑庖姟分羞€明確，參保人員從下級醫(yī)療機構轉向上級醫(yī)療機構,，住院起付線標準按兩級醫(yī)療機構起付線標準的差計算,；從上級醫(yī)療機構轉向下級醫(yī)療機構不再計算起付線標準，直接納入醫(yī)保報銷,。　　

感謝您對我們工作的關心和支持,。　　

　 　

　 　

瀘州市人力資源和社會保障局　　

2016年6月12日　　

聯(lián)系人：張子旺　　

聯(lián)系電話：2594002　　

　 　

　 　

　 　

　 　

　 　

抄送：市政協(xié)辦公室，市目督辦,。