尊敬的廖勁蓮代表,、陳輝代表：

您提出的“關(guān)于整合資源增強(qiáng)我市醫(yī)?；岁?duì)伍的建議”（第S09030109 號(hào)）已收悉，現(xiàn)就建議內(nèi)容答復(fù)如下：

一,、關(guān)于整合監(jiān)管資源工作的相關(guān)情況

醫(yī)療保障基金使用主體多,、鏈條長(zhǎng),、風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)多、監(jiān)管難度大,，欺詐騙保問題持續(xù)高發(fā)頻發(fā),，監(jiān)管形勢(shì)一直比較嚴(yán)峻。2023 年我市參保人員439.24 萬人,，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)4270 家,，基金支出704542 萬元，但市區(qū)縣醫(yī)保部門從事醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作的在編人員共35 人,，醫(yī)保基金監(jiān)管存在人員不足的困難,。

根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見》（國辦發(fā)〔2015〕57 號(hào)）“強(qiáng)化政府在制定政策,、組織協(xié)調(diào)、監(jiān)督管理等方面職責(zé)的同時(shí),，采取商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的方式,，發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)專業(yè)優(yōu)勢(shì)，提高大病保險(xiǎn)運(yùn)行效率,、服務(wù)水平和質(zhì)量,。”在市財(cái)政局,、國家金融監(jiān)督管理總局瀘州監(jiān)管分局等部門的指導(dǎo)下,，瀘州市醫(yī)療保障事務(wù)中心負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)一招標(biāo)工作，由中標(biāo)商業(yè)保險(xiǎn)公司具體承辦城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn),。為加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管，在保險(xiǎn)合同中約

定,，承保公司對(duì)參保人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督檢查,，防控不合理的醫(yī)療行為和費(fèi)用，保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,，并受醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托對(duì)參保人員市外住院信息,、外傷住院信息和住院真實(shí)性進(jìn)行核查,。在日常工作中，商業(yè)保險(xiǎn)公通過派駐工作人員,、邀請(qǐng)專家,、異地協(xié)查等方式參與在院患者核查、醫(yī)保政策宣傳,、異地就醫(yī)核查,，有效彌補(bǔ)了醫(yī)保基金監(jiān)管資源不足問題,。同時(shí),，我市聘請(qǐng)本地和異地醫(yī)學(xué)、藥學(xué),、護(hù)理學(xué),、醫(yī)保管理、病案管理,、信息技術(shù)等專業(yè)的專家,，建立了本地醫(yī)療保障專家?guī)欤c自貢市,、宜賓市,、內(nèi)江市和重慶市等地醫(yī)保部門進(jìn)行專家資源共享，協(xié)助開展政策咨詢,、費(fèi)用審核,、現(xiàn)場(chǎng)檢查、病歷評(píng)審等工作,，有效提高了我市醫(yī)?；鸨O(jiān)管科學(xué)化、規(guī)范化,、專業(yè)化水平,。

二、下步工作打算

一是完善制度機(jī)制,。完善城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)的合同,，指導(dǎo)商業(yè)保險(xiǎn)公司完善巡查人員管理制度，加強(qiáng)對(duì)保險(xiǎn)公司協(xié)議履行情況的考核,。完善醫(yī)療保障專家?guī)?，聘?qǐng)更多符合條件的專家，進(jìn)一步豐富專家?guī)?，并在政策咨詢,、費(fèi)用審核、現(xiàn)場(chǎng)檢查中,，邀請(qǐng)更多的專家參與,，充分發(fā)揮專家的作用，提高醫(yī)?；鸨O(jiān)管的專業(yè)化水平,。

二是加強(qiáng)隊(duì)伍建設(shè)。加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管人員業(yè)務(wù)能力培養(yǎng),，經(jīng)常性開展政策法規(guī)培訓(xùn)，著力建設(shè)復(fù)合型監(jiān)管隊(duì)伍,，不斷提升法治化,、規(guī)范化、專業(yè)化水平,。

感謝廖勁蓮代表,、陳輝代表對(duì)醫(yī)療保障事業(yè)的關(guān)心，歡迎多提寶貴意見,，促進(jìn)醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展,。

瀘州市醫(yī)療保障局

2024年5月24日